Atlarda Sancı ve Sancılı Atlarda Muayene Parametreleri
Ömer KIZIL
Fırat Üniversitesi Veteriner Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Çeşitli faktörlerin neden olduğu sancı olayları, at yetiştiriciliğinde sık karşılaşılan, şiddetli klinik durumlara ve ölüme neden olabilen bir durumdur. Sancı vakalarında önemli klinik ve laboratuvar değişimlerinin belirlenmesi güvenilir tedavi ve prognoz için gereklidir. Bu derlemede, sancı ve sancılı atlarda muayene parametreleri hakkında literatür bilgiler sunulmuştur.


Giriş
Sancı: Mide bağırsak kanalı veya diğer organlarda meydana gelen ağrı duyusunu tarif etmede kullanılan genel bir terim olup (1-3), at yetiştiriciliğinde karşılaşılan en yaygın problemlerden biridir (4-6). Sancı vakaları başlıca mide bağırsak kanalı ve mide bağırsak kanalı kökenli olmayan sancılar olarak iki temel kategoriye ayrılarak incelenebilir (5). Son yıllarda yapılan epidemiyolojik çalışmalarda, sancının multifaktöriyel özellikte ve kompleks yapıda olduğu ifade edilmektedir (7, . Bazı sancılar cinsiyetle alakalı olarak ortaya çıkmakla birlikte (Ör: inguinal fıtıkların neden olduğu sancılar erkeklerde, uterus torsiyonu ve ovarial sancılar ise dişilerde gözlenir), bazı bildirimlerde sancı oluşumu ile cinsiyet arasındaki ilişkinin belirgin olmadığı ifade edilmiştir (9, 10). Yaş ile sancı arasındaki ilişkiyi belirlemeye yönelik yapılan çalışmalarda değişik sonuçlar saptanmıştır. Bir çalışmada 6 aylıktan küçük taylarda sancı riskinin az olduğu bildirilmesine rağmen (3), başka araştırmalarda bu yaş grubunda özellikle invaginasyon (11), ince bağırsak lezyonları (12) ve obstruksiyonların(13) çok görüldüğü belirlenmiştir. Bir literatürde (14) ise 2-10 yaş grubundaki atlarda sancı görülme riskinin fazla olduğu ifade edilmiştir. Bazı araştırmalarda (3, saf kan İngiliz atlarının yüksek sancı riski taşıdıkları ve Arap atlarında sancı riskinin az olduğu, aksine bazı çalışmalarda ise (15-17) Arap atlarında sancı riskinin yüksek olduğu belirlenmiştir. Dorsal kolon yer değiştirmelerinin sıcak kanlı at ırklarında (18), kısa kolon pekliklerinin poniler, Arap ve Amerikan minyatür atlarında (19) ve enterolitlerin Arap atlarında (20, 21) görülme ihtimalinin yüksek olduğu saptanmıştır. Her ne kadar modern antelmentiklerin kullanılmaya başlanmasıyla parazitlerin neden olduğu sancı olayları azalsa da, günümüzde hala Strongylus vulgaris ve Anaplocephala perfoliata'ya bağlı sancı olaylarıyla karşılaşılmaktadır (18, 22). Yoğun aktivite sancı riskini arttıran bir etken olmasına rağmen yapılan bir çalışmada (7) atın aktivitesi ile sancının ortaya çıkması arasında bir ilişki saptanamamıştır.
Çoğu sancı vakası kendiliğinden veya medikal olarak düzeltilebilmesine rağmen, cerrahi müdahalenin endike olduğu az orandaki olay (%7-10) ölümle de sonuçlanabilir (4, 23).

Atlarda midenin küçük hacimli ve kusmaya elverişli olmaması, bağırsakların uzun olup yer yer daralma-genişleme göstermesi, mezenteriyumun gevşek ve sekumun kör bir kese şeklinde oluşu, ayrıca sindirim kanalını innerve eden sinirlerin termik, şimik ve meteorolojik değişimlere çok hassas olması, atları sancı olaylarına karşı predispoze kılmaktadır (24, 25).
Birçok sancı vakasında bağırsaklarda şekillenen lezyonun tipi, lokalizasyonu ve oluşan fonksiyon kayıplarının belirlenmesi güç olup, güvenilir bir prognozun belirlenmesi ve tedavi planlaması açısından bu değişimlerin saptanması önemlidir. Yapılan bir çalışmada (26), kalp frekansı ve mukoz membranların kontrolünün cerrahi kolik vakalarında, hematokrit değer ölçümlerinin ise medikal kolik vakalarında tedavinin etkinliğini değerlendirmede önemli belirleyiciler olduğu sonucuna varılmıştır.
Sancılı bir atta kesin teşhis ve buna bağlı olarak uygulanacak tedavinin etkinliği açısından, anamnez bilgileri, klinik ve fiziki muayene bulguları (beden ısısı, kalp ve solunum frekansı, nazogastrik sonda uygulaması, mukozaların kontrolü, abdomenin kontrolü, rektal muayene) ve diğer yardımcı diagnostik bulguların (abdominal sıvı analizleri, rutin kan testleri ve biyokimya profilleri, ultrasonografi-radyografi, dışkı muayeneleri) dikkate alınması gerektiği ifade edilmektedir (27-32).

Sancılı Atlarda Muayene Parametreleri

Beden ısısı kontrolü: Sancılı atlarda uygulanması gereken basit ama önemli bir muayene şekli olup, gastrointestinal kökenli sancıların sistemik etkili olup olmadıklarının belirlenmesinde faydalıdır (6, 26). Akut strongulasyon veya obstruksiyon vakalarında beden ısısı genellikle yükselmez. Strongulasyona neden olan durumlar endotoksemiye neden olacak kadar uzun sürerse ateşe neden olurlar. Proksimal enteritis, kolitis ve peritonitis gibi cerrahi müdehale gerektirmeyen olaylarda, cerrahi işlemin gerekli olmadığının bir işareti olarak vücut ısısında artış gözlenir (33). Kardiovasküler veya hipovolemik şoklu hayvanlar genel olarak hipotermiktir. Diğer muayene parametreleriyle birlikte değerlendirildiğinde tedaviye doğru başlamada yardımcı olur (34).

Kalp ve Solunum Frekansı

Sancı esnasında, hastalığın şiddetiyle alakalı olarak gelişen ağrı, hipovolemi ve endotoksemi kalp frekansında artışa neden olmaktadır. Sancılı bir atta kalp frekansının periyodik olarak kontrol edilmesi hem kardiyovasküler bir sorunun gelişip gelişmediğini hem de tedavinin etkinliğini belirlemede önemlidir (6, 28, 30). Yüksek kalp frekansı her zaman için cerrahi işlem gerektiğinin bir göstergesi olmayıp, enteritis veya timpanik durumlar nedeniyle de kalp frekansının artmış olabileceği unutulmamalıdır (34).
Sancılı bir atta şekillenen ağrı, ateş veya metabolik asidozisin respiratorik kompenzasyonu nedeniyle solunum frekansı da artış gösterebilir. Ayrıca ağrı ve diafragma fıtkı, mide veya kolon dilatasyonu gibi abdominal gerginliğe neden olan durumlar solunum frekansını ve karakterini önemli derecede değiştirir (6, 34, 35). Genel olarak bu gibi durumlarda frekans artar ve yüzeysel solunum tipi gözlenir. Bir çalışmada (36), sekum konstipasyonu ve meteorismus intestini saptanan sancı semptomlu atlarla kontrol grubu atlar karşılaştırılmış ve kalp frekansı ve solunum frekansındaki artışların istatistiksel olarak önemli olduğu (p<0.001) vurgulanmıştır.

Nazogastrik sonda uygulaması

Hem teşhis amacıyla hem de sıvı, içerik veya gazın neden olduğu dilatasyonlarda hayat kurtarmak amacıyla uygulanan bir muayene yöntemi olup, sancı vakalarında uygulanması gereken bir işlemdir (1, 2, 6). Kalp ve solunum frekansı artmış, huzursuz ve özellikle baş bölgesinde terleme semptomları gösteren atlarda mide dilatasyonu gelişmiş olma ihtimali yüksek olup acilen nazogastrik sonda uygulanmalıdır. Şayet içerik sondadan kolayca gelmiyorsa su ile sifonaj yapılmalı ve sondanın ucu atın mide seviyesinden aşağıda tutulmalıdır. Belirgin mide veya kolon dilatasyonu olan atlarda bazen sonda ile kardiayı geçmek zordur. Bu gibi durumlarda sonda ile 60 ml lidokaine veya mepivicaine içeren solüsyon verilmesi kardiyada gevşemeye neden olur ve sondanın rahat uygulanmasını sağlar. Sonda ile alınan sıvının rengi, kokusu ve pH'sı kontrol edilmelidir. Proximal enteritisli atlardan alınan reflü sıvısı pis kokulu ve turuncu-kırmızı¬kahverenklidir. Aynı şekilde strongulasyonlu atlarda gıda kitlesinin fermente olup kokuşması nedeniyle pis kokuludur. Bu tip atlardan alınan içeriğin rengi sarı¬kahverenkli olup bazen kan saptanabilir (34, 35). Alınan içeriğin pH'sının yüksek tespit edilmesi (>5) ince bağırsak içeriğinin mideye doğru reflü olduğunun işaretidir. İçeriğin boşaltılması sonucu genelde sancı hafifler, ancak strongulasyonlu, obstruksiyonlu veya büyük kolon yer değiştirmesine bağlı olaylarda kalıcı olabilir (34). 

Mukozaların kontrolü

Ağız mukozasının rengi, nemliliği ve kapillar dolum zamanı muayeneleri sancı esnasında gelişen dehidrasyon ve doku perfüzyonu azalması hakkında önemli bilgiler verir. Normal sağlıklı bir atta ağız mukozası pembe renkte, nemli ve kapillar dolum zamanı 2 saniyenin altındadır (1, 4, 6, 27). Mukozanın syanotik, gri-mavi renkte olması ve uzamış kapillar dolum zamanı (>4 sn) azalan periferal perfüzyonun göstergesidir. Mukoz membranların tuğla kırmızısı veya mor renk alması endotokseminin belirtisi olup anterior enteritis, enterokolitis, strongulasyon veya peritonitiste görülebilen semptomlardır (34, 35). Safra kanalı tıkanıklığı olan veya uzun süre aç kalan (>48 saat) atlarda mukozalarda ikterus saptanabilir (34).

Abdomenin kontrolü

Gastrointestinal sesler karın boşluğunun dikkatli auskultasyonuyla değerlendirilebilir. Karın genel olarak sağ ve sol dorsal ile ventral çeyrek dilimlere ayrılarak ve her bir bölge yaklaşık 30-60 sn süreyle dinlenerek seslerin sıklığı ve kalitesi belirlenir. Sol dorsal bölgede tespit edilen sesler ince bağırsaklarla, sol ventral bölgedeki sesler yaygın olarak büyük kolonla, sağ dorsal bölgedeki sesler sekumla ve sağ ventral bölgedeki sesler sekum ve kolonla alakalıdır (35, 37, 38). Genel olarak sancılı atlarda abdominal sesler azalırken, enterokolitisli, proksimal enteritisli ve spazmodik sancılı atlarda hipermotilite saptanır. Sol bölgede tespit edilen pink sesi genel olarak kolonla, sağ bölgedeki pink sesi ise sekumla alakalıdır (1, 2, 35). Büyük kolon veya sekum genişlemesi nedeniyle genel olarak paralumbal boşlukta şişkinlik saptanabilir. İnce bağırsaklarda gaz birikimi olayları genel olarak paralumbal boşlukta orta dereceli şişkinliklere neden olur. 
Belirgin abdominal genişlemeler genellikle enterokolitis, büyük kolon volvulusu, büyük veya kısa kolonun basit tıkanıklıkları (peklik, enterolit) ve abdominal boşlukta serbest gaz birikimlerinde gözlenen bir durumdur (34). Bağırsak sesleri çok azalmış veya tamamen ortadan kalkmış atlarda, analjezik uygulamasına veya diğer tedavilere rağmen bağırsak sesleri oluşmazsa genellikle cerrahi müdahale endikedir (39).

Abdominal Sıvı Analizleri

Bu muayene ile sancıya neden olan lezyonun tipi, şiddeti, gastrointestinal yırtılmanın olup olmadığı ve peritonitis gibi durumlar belirlenerek prognoz hakkında fikir sahibi olunur (40). Normal abdominal sıvı, renksiz-açık sarı renkte, kokusuz, berrak, total protein konsantrasyonu <2.5 gr/dl, total lökosit sayısı <5000 (en az %50'si mononükleer lökositler) olan ve eritrosit içermeyen özellikte bir sıvı olup, sağlıklı bir atta yaklaşık 300 ml kadardır. Sindirim kanalındaki yangılar ve çeşitli bağırsak hastalıkları volümün ve sıvının özelliğinin değişmesine neden olur (1, 6, 18, 35). Abdominal sıvı volümündeki artış lenfatik ve/veya venöz obstruksiyonlar nedeniyle oluşur ve artış oranı vasküler obstruksiyonun derecesine bağlıdır (41). Abdominal sıvı miktarında artışa rağmen hücre sayısında artış saptanmaması genellikle basit obstruksiyonlarda gözlenen bir durumdur (40). Strongulasyonlu atlarda genellikle fazla miktarda kanlı bulanık sıvı, artmış protein oranı, çekirdekli lökositler ve eritrositler saptanır. Proksimal enteritisli atlarda abdominal sıvıda protein oranı artar, çekirdekli lökosit artışı ise normal veya orta derecelidir. Strongulasyonun olmadığı infarksiyonlu atlarda ise genellikle çekirdekli hücrelerde belirgin artış (>100.000 ve %95'i nötrofil) ile değişik oranlarda protein ve eritrosit artışı saptanır. Alınan sıvı örneğinde bakteri saptanması, barsak rupturunu, primer peritonitisi veya enterosentezisi işaret eder (34, 40, 42).

Rektal Muayene

Sancılı atlarda, hem ayrıcı teşhiste hem de tedavi planlamasında (cerrahi işlemin gerekli olup olmadığı) önemli olan basit ama faydalı bir işlemdir. Bu muayene ile genel olarak karın bölgesinin son 1/3'ündeki yapılar kontrol edilmektedir. Bunlar arasında; dalağın son kısmı, nefrosiplenik bant, sol böbrek, pelvik fleksura, sol ventral ve dorsal kolon, sekum, idrar kesesi, uterus, ovaryumlar, kranial mezenterik arter ve inguinal halka yer almaktadır (1, 6, 19, 33). Bu yapılar büyüklük, palpasyona karşı duyarlılık ve yer değiştirmeler bakımından kontrol edilmelidir. Dalak sol dorsal karın bölgesinde karın duvarına bitişik vaziyette olup sivri uçlu kaudal kısmı ve sert kıvamıyla kolayca tanınır. Büyük kolon genellikle pelvisin giriş kısmının aşağısında sol ventral kısımda palpe edilebilir. İdrar kesesi, uterus ve ovaryumlar pelvik kanal içinde lokalizedir. Sekum sağ dorsal çeyreğin medialinde lokalize olup, sağ dorsalden sağ ventale doğru doğru dikey pozisyondadır. Sağlıklı atlarda rektal muayene ile ince bağırsaklar muayene edilemez, ancak obstruktif ince bağırsak lezyonu gelişen atlarda ince bağırsak dilatasyonları kolaylıkla palpe edilebilir. İnce bağırsakta gelişen bozukluğun derecesi, hissedilen bağırsak lobunun gerginliğine ve sıvı veya gazla dolu oluşuna göre belirlenebilir. Genellikle elle bastırılamayan belirgin gerginlik ve şişkin loplar strongulasyona işarettir (34, 37, 38). Hafifte olsa bastırılabilen orta dereceli şişkinlikler ya proksimal enteritis ya da basit obstruksiyon durumlarında ortaya çıkar. Ayrıca strongulasyonlu ve proksimal enteritisli atlarda barsak duvarı kalınlaşmış olarak hissedilir. Ancak sadece gerilme derecesi ve barsak duvarının kalınlaşma¬sına bakılarak strongulasyona bağlı obstruksiyon, proksimal enteritis ve basit obstruksiyonların ayrımını yapmak zordur. Yine de sancı semptomu ile seyreden büyük kolon yer değiştirmeleri, volvulusu, pekliği, küçük kolon pekliği, enterolitler, fibröz yabancı cisimler, sekum timpanisi veya pekliği, idrar kesesi taşları, uterus torsiyonu, ovaryum hastalıkları ve kasık fıtkı gibi çok sayıda mide bağırsak kökenli veya mide bağırsak kökenli olmayan hastalıkların rektal muayene ile ayrıcı teşhisi yapılabilir (33, 34, 37).

Rutin Kan Testleri

Sancılı atlarda oluşan dehidrasyonun derecesini, prognozu ve cerrahi müdahalenin gerekli olup olmadığını belirlemek için hematoktrit ölçümlerinden yararlanılır. Hiperproteinemiyi gizleyen bir protein kaybı olmadıkça hemokonsan¬trasyonun belirlenmesinde serum total protein değerinin hematokritten daha güvenilir bir indeks olduğu ifade edilmektedir. Çünkü serum proteini hematokrit değer gibi ırk ve kondüsyon farklılıklarından etkilenmez. Tam kan sayımı, fibrinojen konsantrasyonu, serum biyokimyası ve venöz kan gazları bazı sancılı atlarda endike olan ölçümlerdir. Bu tip testler, yangısal-enfeksiyöz hastalıklar, dehidrasyon, hipovolemi, toksemi, elektrolit bozuklukları ve asit-baz dengesi bozukluklarının belirlenmesinde dolayısıyla da hastanın teşhis, tedavi ve prognozunun tayininde faydalıdırlar. Hafif lökositoz kolik vakalarında yaygın bir bulgudur. Uzun süreli strongulasyon, bağırsak nekrozu ve peritonitis oluşan atlarda lökopeni şekillenir ve lökopeni kötü bir prognostik işarettir. Formül lökositte genellikle lenfopeni, eozinopeni ve sola kaymalı nötrofili saptanır. Çoğu sancılı atta asit¬baz dengesi bozukluğu olarak metabolik asidozis gelişir (41).

Sancı olaylarında sıvı kayıpları genellikle izotonik özellikte olduğundan plazma elektrolit değerleri pek değişikliğe uğramaz. Serum alkalen fosfataz değerindeki artış bu enzimin hasar görmüş bağırsaklar veya lökositlerden salınmasına; gama glutamil transferaz aktivitesindeki artış karaciğerdeki fonksiyon bozukluklarına; bilirubin konsantrasyonlarındaki artış açlık, hemoliz veya hepatopatiye; aspartat amino transferaz, laktat dehidrogenaz ve kreatin fosfokinaz düzeylerindeki artış ise ağrı ve atın kendisine zarar vermesi sonucu oluşan kas hasarına bağlı olarak oluşabilir (24, 28, 43).

Sekum konstipasyonu ve meteorismus intestini saptanan sancı semptomlu atlarla kontrol grubu atların karşılaştırıldığı bir çalışmada (36), total lökosit ve eritrosit sayısı, aspartat amino transferaz (AST), alkalen fosfataz (ALP), laktat dehidrogenaz (LDH), gama glutamil transferaz (GGT), kreatinin ve albumin düzeyleri sağlıklı kontrollere nazaran önemsiz olarak saptanırken, hematokrit değer (p<0.01), hemoglobin miktarı (p<0.001) ve total protein (p<0.001) konsantrasyonlarındaki artışların sağlıklı atlara göre istatistiksel olarak önemli olduğu belirlenmiştir.

Ultrasonografi-Radyografi

Bu işlem, sancılı atlarda önemli diagnostik uygulamalardan biri olup, rektal muayene ile saptanamayan bağırsak anormalliklerinin saptanmasında faydalıdır. İnce bağırsak dilatasyonları, ince ve kalın bağırsak duvarındaki kalınlaşmalar, bağırsaklarda patolojik vaziyet değişiklikleri, aşırı abdominal sıvılar ve bağırsak motilitesini değerlendirmede önemli bilgiler sunar (1, 34, 37. Transabdominal ultrasonografide genel olarak 3.5-5.0 MHz'lik sektör proplardan yararlanılır. Normal bir atta mide duvarının kalınlığı <0.75 cm, duodenum ve jejunum <0.3 cm, ileum < 0.4-0.5 cm, sekum ve kolon < 0.3 cm'dir. İnce bağırsakların farklı segmentlerindeki normal kontraksiyonlar dakikada 6-15, sekum ve büyük kolonda ise dakikada 2-6 arasında değişir. Sancılı taylarda abdomenin radyografisi, mekonyum pekliğinin varlığı, pekliğin lokalizasyonu ve şiddetinin belirlenmesinde çok faydalıdır (34, 35).

Dışkı Muayenesi

Rektal muayene sırasında veya dışkı yapıldıktan hemen sonra alınan dışkı örneklerinde kan, parazit ve kum varlığı yönünden incelemeler yapılır. Alınan dışkı örneği bir kaba konur, üzerine ılık su ilave edilir ve değişik zamanlarda parmaklarla muayene edilerek kum partikülleri aranır. Az miktarda gayta ile karışmış haldeki kan küçük kolon pekliği olan atlarda saptanan bir durumdur. Taze halde pıhtılı kan rektum veya kolon yırtılmasının belirtisi olabilir. Kuru dışkı yumağının etrafındaki sarı-beyaz renkli katı mukus, kolonik geçişin uzadığının belirtisi olup, büyük kolon pekliğinde yaygın olarak karşılaşılan bir durumdur. Yumuşak kötü kokulu dışkı olası bir enterokolitisin belirtisidir (6, 33, 37).
Sonuç olarak, sancı semptomlu bir atın fiziksel ve laboratuvar muayenesi esnasında saptanan bulguların, bu derlemede sunulan literatür bilgileri doğrultusunda değerlendirilmesinin teşhise ve dolayısıyla da tedaviye ışık tutacağı düşünülmektedir.