Ali Said DURMUŞ, Havva Nur ÇINARFırat Üniversitesi, Fırat Üniversitesi, Cerrahi Anabilim Dalı, Elazığ, TÜRKİYE
Özet
Bu olgu sunumunda bir buzağıda görülen rektovaginal fistül, atresia ani ve perosomus elumbus (coccygeal agenesis) olgusunun takdimi ve tedavisinin tanımlanması amaçlandı.
Olguyu anüsün bulunmaması ve defekasyonun vaginadan gerçekleşmesi şikayeti ile getirilen bir günlük dişi simental buzağı oluşturdu. Yapılan klinik ve radyolojik muayeneler sonucunda rektovaginal fistül, atresia ani ve perosomus elumbus tanısı konuldu.
Anüsün bulunması gereken bölgede deri ve deri altı bağ dokusunun ensizyonundan sonra rektuma ulaşıldı ve rektumun kaudal kısmı çevre dokulardan küt diseksiyonlarla ayırt edildi. Rektumun uç kısmından uygun büyüklükte bir parça çıkartıldı ve rektum deriye basit ayrı dikişlerle tespit edilerek anüs oluşturuldu. Rektovaginal fistül ise sırasıyla rektum ve vagina tarafından ulaşılıp çift katlı dikilerek kapatıldı.
Postoperatif yedi gün süreyle parenteral antibiyotik uygulandı. Deri dikişleri ise 10 gün sonra alındı. İki ay süreyle izlenen olguda herhangi bir komplikasyonla karşılaşılmadı.
Giriş
Sindirim sistemi anomalileri içerisinde en fazla rastlanan anorektal anomalilerin1,2 koyun, domuz, köpek ve sığırlar başta olmak üzere tüm evcil hayvanlarda görüldüğü bildirilmektedir3-6. Atresia ani, rektovaginal fistül ve perosomus elumbus gibi konjenital anomalilerin, genellikle büyük çoğunluğunun mutasyonlar, kromozom bozuklukları gibi genetik faktörler, bazı viral ve bakteriyel enfeksiyon etkenleri, intoksikasyonlar ve gebeliğin 36-42. günleri arasında yapılan rektal muayenenin organogenezi etkilemesi gibi çevresel faktörler ile ilgili olduğu düşünülmekte, ancak sebebi tam olarak bilinmemektedir7-10.
Atresia ani anüs deliğinin kapalı olması ve rektumun anal bölgede deri altında kör bir kese şeklinde sonlanmasıdır11-13. Anüs ve rektumu ayıran membranın embriyonik dönemin 7 ve 8. haftasına kadar ki dönemde absorbe edilmesi beklenir7,14. Atresia rekti ise rektumun tamamen gelişemediği ve pelvis içinde anal bölgeye uzak olarak kranialde kör bir kese halinde bulunmasıdır. Bu iki anomali tek veya beraber görülebilir12,13,15.
Literatürlerde atresia ani anomali derecelerine göre 4 tip olarak sınıflandırılmaktadır2,15-17 (Tablo 1).
Rektovaginal fistül dişi hayvanlarda rektumun ventral duvarı ile vaginanın dorsal duvarı arasında oluşan edinsel ya da konjenital bağlantıdır18-20. Bu durum sığırlarda genellikle güç doğumlar sırasında rektum ve vagina yaralanmaları sonucu oluşur18. Buzağılarda ise konjenital olarak gözlenebilen rektovaginal fistül bölgenin diğer anomalileriyle birlikte de bulunabilir19. Rektovaginal fistül bulunan olguların vaginal yoldan defekasyon, vulvar irritasyon, ıkınma, sistitis, megakolon, pnömovagina gibi klinik belirtiler gösterebileceği ve sürekli dışkı, idrar ve hava ile temas durumunun vaginitis, servisitis, endometritis ve sonuçta da infertiliteye neden olabileceği bildirilmiştir18,19. Bu tür olguların tedavisi cerrahi müdahale ile gerçekleştirilir20-21.
Perosomus elumbus (coccygeal agenesis, sacral vertebral agenesis) lumbosakral medulla spinalis ve vertebraları içeren kongenital anomali durumudur10,11,14,22. Perosomus elumbus ile birlikte spina bifida, lordoz, kifoz23, arka bacak eklemlerinde artrogripozis ile karakterize ankiloz, bacak kemiklerinde gelişim bozuklukları10, bacak kaslarında atrofi, tırnaksızlık, arkür, bletür, serebral hipoplazi, hidrosefalus24, unilateral renal agenezi12,13,20, kriptoşidi25, atresia ani, atresia rekti, atresia koli, atresia jejuni ve rektovaginal fistül görülebilir11,14,20,26. Literatürlerde bu olguya en çok koyun, domuz, köpek ve sığırlarda rastlandığı bildirilmiştir6,19,27. Hastalığın teşhisi klinik, radyografik muayeneler ve otopsi ile yapılmaktadır28.
Bu olgu sunumunda, simental ırkı bir buzağıda karşılan atresia ani, rektovaginal fistül ve perosomus elumbus olgusunun tanımlanması, operatif sağaltım girişimi ve sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Olgu Sunusu
Bir günlük dişi simental bir buzağı kuyruğunun ve anüsünün bulunmaması ve defekasyonun vaginadan gerçekleşmesi şikayeti ile kliniğimize getirildi. Hasta sahibinden annenin suni tohumlama yöntemi ile tohumlandığı ve gebe olup olmadığının ise rektal muayene ile kontrol edildiği öğrenildi.
Yapılan klinik ve radyolojik muayeneler sonucunda perosomus elumbus (coccygeal agenesis), atresia ani (Şekil 1) ve rektovaginal fistül (Şekil 2) saptandı. Hayvanın zorlanarak ayağa kalkabildiği ve güçlükle yürüyebildiği belirlendi. Arka bacak kaslarında hafif bir atrofi ve bletür gözleniyordu. Radyografik muayenede, sakrum, pelvis ve her iki femurun normal görünümde olduğu, ancak coccygeal vertebraların bulunmadığı gözlendi (Şekil 3). Hayvanın karın bölgesine bastırıldığında anal bölgede hafif bir şişkinliğin belirlenmesi rektumun kaudal ucunun bu bölgeyi itmesi ile oluştuğunu gösteriyordu. Spekulum ile açılıp kontrol edildiğinde vaginanın dorsal duvarı üzerinde rektum ile bağlantılı olduğu saptanan bir fistül belirlendi (Şekil 4). Olgunun tedavisi amacıyla operasyon planlandı.
Operasyon bölgesinin tıraş ve dezenfeksiyonunun ardından 10 mg xylazin hydrochlorid (Rompun, Bayer, 23.32 mg/ml) ile premedikasyon gerçekleştirildi. Operasyon bölgesine 10 ml Lidokain HCl (L-Anestin, Alke, 20 mg/ml) ile lokal infiltrasyon anestezisi uygulandı. Anüsün bulunması gereken yerde uygun büyüklükte sirküler deri ensizyonu yapıldı ve küt diseksiyonlarla yaklaşık 2 cm içerideki rektumun kaudal bölümüne ulaşıldı. Parmakla kolaylıkla palpe edilebilen rektumun ucu penslerle tutularak, hafifçe dışarıya çekilip rektum duvarı delinmeden 2/0 numara krome katgüt ile deri altı bağdokusuna çepeçevre dikildi. Kaudal kısmı üzerinde uygun büyüklükte bir parça eksize edilen rektum mukozasının kenarları 1 numara ipek iplik kullanılarak sık dikişlerle çepeçevre deriye tespit edildi (Şekil 5). Bu sırada rektumun ventralinde fistül ile ilişkili olan ve kraniale doğru devam eden yaklaşık 5 cm uzunluğunda yarık şeklinde bir fistül ağzı saptandı. Rektumda birikmiş olan mekonyum, rektuma uygulanan lavmanla birlikte, rektumun ventralinde ve vaginanın dorsal duvarı üzerinde bulunan her iki fistül ağzından gerçekleştirilen lavmanlarla boşaltılıp uzaklaştırıldı. Fistül önce rektum tabanından sonra vaginanın dorsalinden avive edilerek 0 numara krome katgüt ile her iki taraftan da dikilerek kapatıldı.
Operasyon sonrası yedi gün süreyle parenteral antibiyotik uygulandı. On gün sonra deri dikişleri alındı. İki ay süreyle hasta sahibinden telefonla alınan bilgilere göre olgunun yaşamını normal olarak devam ettirdiği, operasyonla ilgili herhangi bir komplikasyonun oluşmadığı, ancak arka bacakları ile ilgili yürümesinde gözlenen bozukluğun tam olarak düzelmediği saptandı.
Tartışma
Atresia ani ve atresia rekti'nin sindirim sisteminde en sık rastlanan anomaliler olduğu bildirilmektedir1-3,15. Bu anomalilerle birlikte gözlenebilen perosomus elumbus'ta lumbal, sakral ve coccygeal vertebraların şekillenmeyebileceği, kolumna vertebraliste ventral çöküntü ile birlikte deformasyonun görülebileceği bildirilmiştir10,22,24.
Tam olarak sebebi belirlenememesine karşılık genetik bir bozukluk sonucu şekillendiği belirtilen7-10 atresia ani, kongenital rektovaginal fistül ve perosomus elumbus' un bazı olgularda tek tek bazılarında ikisi veya üçünün birlikte14,16,20 görüldüğü bildirilmektedir. Ayrıca spina bifida, lordoz, kifoz23, ankiloz10,27, bölge kaslarında atrofi, arkür, bletür, serebral hipoplazi, hidrosefalus24, renal agenezi12,13,20,26, kriptorşidi25, atresia rekti, atresia koli, atresia jejuni28 gibi anomalilerin de görülebildiği bildirilmiştir.
Alkan ve ark.29, perosomus elumbus, atresia ani ve atresia rekti gözledikleri bir buzağıda, bölge kaslarında herhangi bir anormallik görmediklerini ve hayvanın yürüyüşünün normal olduğunu bildirmişlerdir.
Bu olguda ise, perosomus elumbus, atresia ani ve rektovaginal fistül'ün birlikte gözlenmesinin yanı sıra arka bacak kaslarında hafif derecede atrofi ve bletür izlenmiştir. Olguda gözlenen kas atrofisi Jubb ve Kennedy'nin30 bildirdiği ile paralellik, Alkan ve ark.29'nın bulguları ile farklılık göstermekteydi.
Rektovaginal fistül ile beraber renal, üriner ve genital sistem anomalilerinin de görülebildiği durumlar bildirilmiştir18-21. Bu olguda ise spekulum ile yapılan vaginal muayenede vaginanın dorsal duvarı üzerinde rektum ile bağlantılı olduğu saptanan bir fistül dışında vagina, serviks ve orifisyum üretra eksternanın normal görünümde olduğu belirlenmiştir.
Bazı araştırmacılar7,19,21 özellikle gebeliğin temel organogenezis safhasında sık yapılan rektal muayenelerin atresia ani oluşumuna yol açabileceğini bildirmektedirler. Sunulan bu olguda gebeliğin tanısı amacıyla erken dönemde rektal palpasyon yapıldığı hasta sahibi tarafından belirtilmiştir. Elde edilen bu bulgu gözlenen anomalinin rektal palpasyon ile gerçekleştirilen gebelik tanısı ile ilişkili olabileceğini düşündürmektedir.
Kongenital atresia ani'de yapılan sınıflandırmaya göre Tip II atresia ani'de anüsün ince bir membranla kapalı olduğu ve rektumun kör bir kese biçiminde anal membranın hemen önünde yer aldığı bildirilmektedir2,15-17. Tip II atresia ani'nin çoğunlukla rektovaginal fistül ile birlikte gözlenebileceği rapor edilmiştir16. Sunulan bu olguda rektumun kaudal bölümünün imperfore anal membranın hemen kranialinde bulunması, saptanan atresia ani'nin Tip II sınıflandırmasına dahil olduğunu, aynı zamanda rektovaginal fistülün varlığı da Aronson16'un bildirdikleri ile paralellik bulunduğunu göstermektedir.
Sunulan bu olguda rektovaginal fistül ve atresia ani'nin sağaltımı bilinen operatif yöntemlerle6,14,20 gerçekleştirildi ve olumlu sonuç alındı. Bletür için ise zaman içerisinde hayvanın ağırlık artışına bağlı olarak kendiliğinden düzelebileceği tahmin edildiği için herhangi bir girişimde bulunulmadı.
Perosomus elumbus olgularında spinal kordun körlüğü ile lumbosakral vertebra yokluğunun bulunabileceği bildirilmektedir10,11,14,28. Bu olguda, operasyondan sonraki iki ay içerisinde hasta sahibinden alınan bilgiler sonucunda, operasyonla ilgili herhangi bir komplikasyonun bulunmadığı, bletür durumunun ortadan kalktığı belirlendi. Ancak hayvanın yürüyüşünün tam olarak düzelmemiş olmasının spinal kordun körlüğü ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir.
Yapılan literatür taramalarında, perosomus elumbus, atresia ani ve rektovaginal fistülün birlikte bulunduğu olguların sunulduğu kaynak sayısının az olduğu, yapılan çalışmaların ise genellikle nekropsi düzeyinde olduğu belirlenmiştir10,24,27. Benzer olgularda operatif girişimlerin yapıldığı çalışmaların ise çeşitli nedenlere bağlı olarak kısa süreli sonuçlarının (2 ve 10 gün) rapor edildiği20,29 saptanmıştır. Sunulan bu olguda operasyonun iki aylık sonuçları izlendi ve arka bacaklar ile ilgili yürüyüş bozukluğu dışında herhangi bir komplikasyon saptanmadı. İki aylık postoperatif izleme süresi çok uzun bir süre olmasa bile hayvanın yaşamının nasıl devam edebileceği hakkında bir fikir vermektedir. Yine de bu tür operasyon sonuçlarının uzun bir zaman takip edilmesi ile çok daha doğru bulgulara ulaşılabileceği düşünülmektedir.
Sonuç olarak, rektovaginal fistül, Tip II atresia ani ve perosomus elumbus olgularının birlikte gözlenebileceği, spinal kordun kaudalindeki aplazi veya hipoplazi nedeniyle yürüyüş bozukluğu kalıcı olsa bile, atresia ani ile rektovaginal fistül'ün operatif olarak düzeltilmesi ile hayvanın yaşamını devam ettirebileceği kanısına varıldı.
Kaynaklar
1) Alkan F, Koç Y, Ceylan C. The surgical repair of calves with atresia coli. Indian Vet J 2002; 79(
: 841-843.
2) Aslan L, Karasu A, Gençcelep M, Bakır B, Alkan İ. Ruminantlarda kongenital anorektal anomali olgularının değerlendirilmesi. YYÜ Veteriner Fakültesi Dergisi, 2009; 20(1): 31-36.
3) Azizi S, Mohammadi R, Mohammadpour I. Surgical repair and management of congenital intestinal atresia in 68 calves. Vet Surg 2010; 39: 115-120.
4) Koç Y, Alkan F, Ceylan C, Birdane FM. Atresia kolili 22 buzağıda klinik ve operatif yaklaşımların değerlendirilmesi. Veteriner Bilimleri Dergisi 2001; 17(1): 27-34.
5) Oğurtan Z, Alkan F, Koç Y. Ruminantlarda kongenital anomaliler. Türk Veteriner Hekimliği Dergisi 1997; 9(4): 24-28.
6) Suthar DN, Chaudhary SR, Patel PB, et al. Surgical management of atresia ani in a cow calf. Veterinary World 2010; 3(: 380-381.
7) Durmuş AS. Congenital intestinal atresia in calves. Indian Vet J 2009; 86(7): 737-738.
Han MC, Durmuş AS. Buzağılarda bazı konjenital anomali olguları. Doğu Anadolu Bölgesi Araştırmaları 2005; 3(2): 175-177.
9) Lee Y, Choi H, Chang D, et al. Imaging diagnosis- Perosomus elumbis in a Korean calf. Vet Radiol Ultrasound 2007; 48(1): 30-31.
10) Özmen E, Özsoy ŞY, Sarıbay MK, Doğruer G. Bir buzağıda perosomus elumbus olgusu. YYÜ Veteriner Fakültesi Dergisi, 2010; 21(1): 55-57.
11) Alkan F, Oğurtan Z, Yiğitarslan K. Bir buzağıda atresia ani ve taillessness olgusu. Bültendif 1999; 12: 5-6.
12) Ghanem M, Yoshida C, Isobe N, et al. Atresia ani with diphallus and separate scrota in a calf: a case report. Theriogenology 2004; 61: 1205-1213.
13) Jeong WI, Lee CS, Ryu SY, et al. Renal and ureteral fusion in a calf with atresia ani. J Vet Med Sci 2003; 65(3): 413-414.
14) Durmuş AS, Han MC. Bir buzağıda rastlanan atresia ani ve perosomus elumbus olgusu, Doğu Anadolu Bölgesi Araştırmaları 2003; 2(1): 54-56.
15) Kılıç N, Sarıerler M. Congenital intestinal atresia in calves: 61 cases (1999-2003). Rev Med Vet 2004; 155(7): 381-384.
16) Aronson L. Rectum and anus. In: Slatter DH. (Editor). Textbook of Small Animal Surgery, 3rd Edition, Philadelphia: WB Saunders 2003: 682-708.
17) Purohit S, Gahlot TK, Parashar MC, Rathore VS. Surgical management of rectovaginal fistula with atresia ani in a calf. The Indian Cow, 2006; 2(7): 39-40.
18) Farhoodi M, Nowrouzian I, Hovareshti P, Bolourchi M, Nadalian M.Gh. Factors associated with rectovaginal injuries in Holstein dairy cows in a herd Tehran, Iran. Prev Vet Med 2000; 46: 143-148.
19) Newman SJ, Bailey TL, Jones JC, DiGrassie WA, Whittier WD. Multiple congenital anomalies in a calf. J Vet Diagn Invest 1999; 11: 368-371.
20) Salcı H, Çalışkan GÜ, Çeçen G ve ark. Bir buzağıda konjenital rektovajinal fistül. Uludağ Üniv. J Fac Vet Med 2009; 28(2): 61-65.
21) Bademkıran S, İçen H, Kurt D. Congenital recto vaginal fistula with atresia ani in a heifer: a case report. YYÜ Veteriner Fakültesi Dergisi 2009; 20(1): 61-64.
22) Araújo BM, Kemper B, Figueiredo ML, Chioratto R, Tudury EA. Perosomus elumbus em cão beagle. Ciênc Vet Tróp 2008; 11(1): 36-39.
23) Gentile A, Testoni S. Inherited disorders of cattle: A selected review. Slov Vet Res 2006; 43(1): 17-29.
24) Testoni S., Mazzariol S., Gentile A. Perosomus elumbis in four calves. Atti XIII Congresso Internazionale della Federazione Mediterranea Sanità e Produzione dei Ruminanti (Fe.Me.S.P.Rum.), Bari, Italia. 1-3/09/2005.
25) Ghanem ME, Yoshida C, Nishibori M, Nakao T, Yamashiro H. A case of freemartin with atresia recti and ani in Japanese Black calf. Anim Reprod Sci 2005; 85(3-4): 193-199.
26) Noh DH, Jeong WI, Lee CS, et al. Multiple congenital malformation in a Holstein calf. J Comp Pathol 2003; 129(4): 313-315.
27) Son JM, Yong HY, Lee DS, et al. A case of perosomus elumbis in a Holstein calf. J Vet Med Sci 2008; 70(5): 521-523.
28) Saperstein G. Congenital abnormalities of internal organs and body cavities. Vet Clin North Am Food Anim Prac 1993; 9(1): 115-125.
29) Alkan İ, Şındak N, Aslan L, Gençcelep M. Bir buzağıda rastlanan atresia ani et recti ve coccigeal agenesis (perosomus elumbus) olgusu. Y.Y.Ü. Veteriner Fakültesi Dergisi 1998; 9(1-2): 46-47.
30) Jubb KVF, Kennedy PC. Pathology of Domestic Animals. 2nd Edition, Vol. 2. New York: Academic Press, 1970.Kaynak;Fırat Üniversitesi, Fırat Üniversitesi, Cerrahi Anabilim Dalı, Elazığ, TÜRKİYE
Linkback: http://www.gencveteriner.com/index.php?PHPSESSID=45a5f005f2ddd113a9a7f0f225b1eb03&topic=3433.0