Ali Said DURMUŞ, Enis KARABULUT, Aydın SAĞLIYAN
Fırat Üniversitesi, Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı Elazığ, TÜRKİYEÖzet
Bu olgu sunumunda Fırat Üniversitesi, Veteriner Fakültesi, Cerrahi Anabilim Dalı Kliniklerine getirilen 1 günlük, Simental ırkı erkek bir buzağıda gözlenen sağ suprakondiler femur kırığı olgusu ve operatif sağaltımının rapor edilmesi amaçlanmıştır.
Hayvanın üç bacak üzerinde yürüdüğü, sağ femur bölgesinde bölgesel deformasyon, sağ bacakta kısalık gözlendi. Yapılan klinik ve radyolojik muayeneler sonucunda femurda suprakondiler kırık bulunduğu saptandı.
Hayvan operasyona alındı ve iki adet 5 numara Steinmann pin retrograd yöntemle yerleştirilerek femurun intramedullar fiksasyonu gerçekleştirildi. Hayvanın ilgili bacağı tırnak ucundan itibaren kalça eklemini de içine alacak şekilde PVC destekli bandaja alındı ve bandaj 15. günde yenilendi. Klinik ve radyolojik kontrolleri 15 gün ara ile gerçekleştirilen buzağının 3 aylık bulguları hayvanın tam olarak iyileştiğini gösterdi.
Giriş
Evcil hayvanların uzun kemiklerinde oluşan kırıkların sağaltımı veteriner ortopedide önemli yer tutmaktadır. Yenidoğan buzağılarda güç doğum esnasında yapılan müdahaleler sonucu çoğunlukla femur ve metakarpusta, nadir olarak radius-ulna'da ve vertebralarda kırıklar oluşmaktadır. Doğum sonrası oluşan kırıklar ise tekme darbeleri, annenin yavru üzerine basması, kayma ve düşme gibi travmatik nedenler sonucunda oluşabilmektedir 1-6.
Disloke olmamış basit yeni kırıkların sağaltımında, ilgili bacağın alçılı veya PVC destekli bandaja alınarak kırık fragmentlerinin hareketsiz hale getirilmesi ile herhangi bir komplikasyon oluşmadan kırık iyileşmesi sağlanabilmektedir. Bununla birlikte disloke olmuş ve eski kırıkların sağaltımı için operasyona gereksinim duyulmaktadır 7, 8.
Başarılı sonuç almak için kırık olgusuna göre uygun yöntemin seçilmesi önemlidir. İntramedullar pin, metal plaka ve eksternal fiksatör uygulamaları sıklıkla başvurulan fiksasyon yöntemleridir 9-14.
İntramedullar pin uygulamalarının maliyetinin düşük, uygulama ve çıkarılmasının kolay olması, epifizer plağa en az düzeyde zarar vermesi gibi avantajları vardır. Rotasyonel stabilizasyonun zayıf olması, endosteal kallus oluşumuna olumsuz etki yapması ise dezavantajları arasında sayılmaktadır 9, 15.
Bu sunumda 1 günlük, Simental ırkı, erkek bir buzağıda gözlenen suprakondiler femur kırığı olgusunun tanımlanması ve operatif sağaltımının rapor edilmesi amaçlanmıştır.
Olgu Sunusu
Olguyu Fırat Üniversitesi Veteriner Fakültesi Kliniklerine getirilen 1 günlük, 25 kg ağırlığında, Simental ırkı, erkek bir buzağı oluşturdu.
Alınan anamnezde hayvanın 1 gün önce doğumunun gerçekleştiği, doğum yaptırılırken buzağının bacaklarından tutularak kontrolsüz bir şekilde güç kullanılarak çekildiği ve bu esnada buzağının ilgili bacağından gelen hafif bir ses işitildiği bildirildi.
Yapılan klinik kontrollerde; hayvanın üç bacak üzerinde yürüdüğü, sağ femur bölgesinde bölgesel deformasyon ve sağ bacakta kısalık saptandı. Bölgenin alınan radyografilerinde femurun suprakondiler kırığının bulunduğu saptandı (Şekil 1).
Rutin operasyon hazırlıklarından sonra hayvan, operasyon masası üzerine kırık bacak üste gelecek şekilde yan yatırılarak tespit edildi.
Anestezi, 1.5 ml dozunda Xylazine hydrochloride'in (Rompun, Bayer, 23.32 mg/ml) intramusküler enjeksiyonundan sonra, lokal olarak lidokain HCl (Adokain, Sanovel, 20 mg/ml) enjeksiyonu ile gerçekleştirildi.
Operasyon sırasında asepsi ve antisepsi kurallarına çok titiz bir şekilde uyuldu.
Femur'a ulaşmak için deri ensizyonu, trochanter major düzeyinden başlayıp patella düzeyine kadar uzanan hat üzerinde, kemik diyafizinin kranio-lateral kenarı boyunca yapıldı. Fascia lata'nın ensizyonu, m. biceps femoris aponevrozunun kranial kenarı boyunca, deriye yapılan ensizyon hattında gerçekleştirildi. Fascia lata' nın hemen altındaki m. biceps femoris kaudale, vastus lateralis ise kraniale çekilerek femur' un kırık bölgesine ulaşıldı 16.
Dislokasyona uğramış olan fragmentler normal konumlarına getirilerek, fragmentlerin uç kısımlarındaki sivri çıkıntılar düzeltildi. Medullar kanalın çapı büyük olduğu için intramedullar fiksasyonu sağlamakta 2 adet 5 numara Steinmann pin kullanıldı. İntramedullar fiksasyon retrograd yöntem kullanılarak gerçekleştirildi.
Lokal olarak 1.000.000 IU kristal penisilin, parenteral olarak ta 5 gün süreyle 1 ml/50kg dozunda streptomycine (Strepto-veticilline, Eczacıbaşı, procaine penicilline G 15 000 000 IU, crystalise penicilline G 500 000 IU ve streptomycine sulphate 2000 mg/10 ml) uygulandı.
Operasyon sonrası ilgili bacak, tırnak ucundan itibaren kalça eklemini de içerisine alacak şekilde PVC destekli bandaja alındı. Deri dikişleri operasyon sonrası 15. günde alınarak PVC destekli bandaj yenilendi. PVC destekli bandaj toplam 4 hafta süreyle uygulanarak postoperatif dördüncü haftanın sonunda çıkartıldı ve hayvanın bacağı serbest bırakıldı.
Radyolojik kontroller ilgili bacağın medio-lateral pozisyonda radyografileri alınarak, ilk ay için operasyondan hemen sonra ve 15 gün aralıklarla gerçekleştirildi. Daha sonraki kontroller aylık olarak yapıldı. Klinik kontrollerde aynı sürelerde gerçekleştirildi.
Alınan anamnezde hayvanın, 15 gün süre ile kendi başına yürüyemediği, ancak hasta sahibinin yardımıyla yürüdüğü anlaşıldı.
Olgunun operasyon yarası komplikasyonsuz olarak iyileşti.
Radyolojik incelemelerde, on beşinci günde kallus oluşumunun başladığı (Şekil 2), üç ay sonra kemik bütünlüğünün sağlandığı ve normal kemik görünümüne ulaştığı gözlendi (Şekil 3. Uygulanan Steinmann pinler usulüne uygun olarak çıkartıldı.
Tartışma
Uzun kemik kırıklarının sağaltımları, intramedullar pin, plaka ve eksternal fiksatör uygulamaları ile yapılabilmektedir. Bunlardan pin uygulamalarının plaka uygulamalarına göre daha kısa sürede gerçekleştirildiği bildirilmektedir 9, 10, 15, 17-20. Plaka uygulamalarında intramedullar pin ve sirküler eksternal fiksatör uygulamalarına göre daha fazla doku hasarı oluşmaktadır 9, 10. İntramedullar pin uygulamalarında endosteal, plaka uygulamalarında periosteal dolaşımın bozulduğu, eksternal fiksatörlerde ise her iki dolaşımında bozulmadığı, yavaş bir şekilde periostal kallus oluşumu ile endokondral kırık iyileşmesi gözlendiği bildirilmektedir 9, 10, 21. Torgetto ve ark. 22, açık tibia kırıklarında intramedüller çivileme ve eksternal fiksasyonu karşılaştırmış ve intramedüller çivilemede kırık iyileşmesinin daha iyi sonuç verdiğini bildirmişlerdir. Bu çalışmada sağ femurda oluşan suprakondiler kırığın sağaltımında intramedular pin uygulanması tercih edilmiş ve elde edilen klinik ve radyografik bulgular olumlu olarak değerlendirilmiştir. Operasyon bölgesine ulaşmak için Piermattei ve Greeley'in 16 bildirdiği yöntem uygulanmış olup operasyon sırasında herhangi bir sorunla karşılaşılmamıştır.
İntramedullar pin ile gerçekleştirilen kırık fiksasyonunda kompresyon yaptırabilme olanağının bulunmadığı ve kırık hattında minimal hareketin bulunabileceği bildirilmektedir 12, 23. St-Jean ve ark. 5 yenidoğan buzağılarda diyafizer kırıkların sağaltımında olgunun durumuna göre retrograd yöntemle 2 veya 3 adet intramedullar pin uygulamışlardır. Olgularda operasyon sonrası komplikasyon olarak 5 buzağıda gluteal kaslarda serum birikmesi, 6 buzağıda pin kayması ve bir buzağıda septik osteomyelitis gözlemişlerdir. Bu çalışmanın sonuçlarına göre genç buzağıların femurun diyafiz kırıklarında intramedullar pin uygulamasının uygun olacağını bildirmişlerdir. Shoemaker ve Wilson 24 distal femur kırıklarında değişik fiksasyon yöntemlerinin bulunduğunu, bununla birlikte intramedullar olarak distal eklemden uygulanan çapraz pin yerleştirmesiyle başarılı bir sağaltımın gerçekleştirilebileceğini bildirilmektedirler. Sunulan bu olguda ise retrograd yöntem tercih edilmiş ve intramedullar olarak uygulanan iki adet Steinmann pinin kırık fiksasyonunu sağlamada ve stabilizasyonu devam ettirmede yeterli olduğu görülmüştür. Bu olguda uygulanan Steinmann pinlerde pin kayması gözlenmemesi, ayrıca septik osteomyelitis ve gluteal kaslarda serum birikmesi gibi postoperatif komplikasyonların gözlenmemesi olumlu olarak değerlendirilmiştir.
Shoemaker ve Wilson 24, iki alpaka ve bir lamada femurun distal epifizer kırıklarıyla karşılaşmışlar ve bu kırıkların sağaltımlarını internal fiksasyonla gerçekleştirmişlerdir. 12 aylıktan ve 60 kg'dan daha küçük olan bu tür hayvanlarda internal fiksasyon uygulamalarının iyi sonuç verdiğini bildirmişlerdir. Bu olgu sunumundaki buzağının bir günlük ve 25 kg ağırlığında olmasının internal fiksasyon uygulaması ile gerçekleştirilen sağaltımın başarısına katkıda bulunduğu kanısına varılmıştır.
Ferguson ve ark. 2 yenidoğan buzağıların femur kırıkları üzerine yapmış oldukları çalışmalarında; femurda oluşan kırıkların büyük çoğunluğun güç doğumda yapılan müdahaleye bağlı olarak geliştiği ve bu kırıkların daha çok sol femurda gözlendiğini vurgulamışlardır. İncelenen olguların yirmi altısında kırığın femurun boynunda veya proksimal epifizde olduğu, 39 olguda femur diyafizinde ve bir olguda kondiler kırık olduğu bildirmişlerdir. Femur kırıklarının birinin proksimal, ondördünün orta, 23'nün ise distal diyafizde olduğunu saptamışlardır. Sunulan bu olguda kırık olgusunun sağ femurda ve suprakondiler olarak şekillenmiş olması az görülebilecek bir durum olarak değerlendirilmektedir.
Görgül ve ark. 3, 1996-2003 yılları arasında 31 buzağıda karşılaştıkları kırık olgularını değerlendirmişler, 25 kırık olgusunun doğum sırasında yapılan hatalı müdahaleler sonucu oluştuğunu, diğer 6 kırık olgusunun ise doğum sonrasında travmaya bağlı olarak şekillendiğini bildirmişlerdir. Kırıkların 21'inin metakarpus, 3'ünün femur, 2'sinin metatarsus, 2'sinin tibia, 2'sinin radius ve birinin ise humerusta şekillendiğini rapor etmişlerdir. Oluşan kırıkların 11 inin açık kırık, 20' sinin kapalı kırık olduğunu bildirmişlerdir.
Yapılan çalışmalardan yenidoğan buzağılarda gözlenen kırık olgularının büyük çoğunluğunun doğum esnasında yapılan hatalı müdahalelere bağlı olarak şekillendiği ve kırıkların genellikle femur ve metakarpuslarda lokalize olduğu anlaşılmaktadır. Sunulan bu olguda da güç doğuma bağlı olarak hatalı müdahale ve aşırı güç kullanma sonucunda femurda suprakondiler kırık oluşması diğer araştırmacıların 2, 3 bildirdikleri bulgular ile uyum göstermektedir. Sonuç olarak, güç doğumlarda yapılacak olan müdahalelerin hekim tarafından yapılması doğum esnasında oluşabilecek kırık olgularının azalmasını sağlayacaktır. Ayrıca doğum sonrası oluşabilecek travmalara karşı önlemlerin alınması ve yetiştiricilerin bu konuda bilgilendirilmesi gerekmektedir. Yenidoğan bir buzağıda gözlenen suprakondiler femur kırığı olgusunun ve yapılan operatif sağaltımdan başarılı sonuç alınmasının değerlendirilmesinin pratiğe katkı sağlayacağı düşünülerek yayınlanması kanısına varılmıştır.
Kaynaklar
1) Ferguson JG. Femoral fractures in the newborn calf: Biomechanics and etiological considerations for practitioners. Can Vet J 1994; 35: 626-630.
2) Ferguson JG, Dehghani S, Petrali EH. Fractures of the femur in newborn calves. Can Vet J 1990; 31: 289-291.
3) Görgül OS, Seyrek-İntaş D, Çelimli N ve ark. Buzağılarda kırık olgularının değerlendirilmesi 31 olgu (1996-2003). Veteriner Cerrahi Dergisi 2004; 10(3-4): 16-20.
4) Schuh JCL, Killeen JR. A retrospective study of dystocia-related vertebral fractures in neonatal calves. Can Vet J 1988; 29: 830-833.
5) St-Jean G, DeBowes RM, Hull BL, Constable PD. Intramedullary pinning of femoral diaphyseal fractures in neonatal calves: 12 cases (1980-1990). J Am Vet Med Assoc 1992; 200(9): 1372-1376.
6) St-Jean G, DeBowes RM. Transfixation pinning and casting of radial-ulnar fractures in calves: A review of three cases. Can Vet J 1992; 33: 257-262.
7) Aslanbey D. Veteriner Ortopedi ve Travmatoloji. 3. Baskı, Ankara: Medipres, 2002.
Bach AW, Hansen ST. Plates versus external fixation in severe open tibial shaft fractures. A randomized trial. Clin Orth Rel Res 1989; 241: 88-94.
9) Durmuş AS, Köm M, Çobanoğlu B. Köpeklerde radius'un deneysel diyafizer kırıklarının intramedüller pin, plaka ve sirküler eksternal fiksatör ile sağaltımlarının karşılaştırılması. Veteriner Cerrahi Dergisi 2003: 9(3-4): 9-14.
10) Egger EL. External Skeletal Fixation. General Principles. In: Slatter D. (Editor). Textbook of Small Animal Surgery. 2nd Edition, Pensilvania: 1993: 1641-1656.
11) Helber MU, Ulrich C. External fixation in forearm shaft fractures. Injury 2000; 31: 45-47.
12) Karnezis IA, Miles AW, Cunningham JL, Learmonth ID. \'Biological\' internal fixation of long bone fractures: A biomechanical study of a \'noncontact\' plate system. Injury 1998; 29, (9): 689-695.
13) Lewallen DG, Chao EYS, Kasman RA, Kelly PJ. Comparison of the effects of compression plates and external fixators on early bone-healing. J Bone-Joint Surg 1984; 66-A, (7): 1084-1091.
14) Uhthoff HK, Finnegan M. The Effects of metal plates on post-traumatic remodelling and bone mass. J Bone-Joint Surg 1983; 65-B, (1): 66-71.
15) Chapmon MW. The Role of Intramedullar Nailing. in Fracture Management. Chapter 2 In: Browner BD (Editor). In the Science and Practice of Intramedullar Nailing. 2nd Edition, Baltimor: William & Wilkins 1996: 27-41.
16) Piermattei DL, Greeley RG. An Atlas of Surgical Approaches to The Bones of The Dog and Cat. Philadelphia: WB Saunders Company, 1979.
17) Has B, Jovanovic S, Wertheimer B, Mikolasevic I, Grdic P. External fixation as a primary and defective treatment of open limb fractures. Injury 1995; 26: 245-248.
18) Poynton AR, Kelly IP, O\'Rourke SK. Fractures of the capitellum - a comparison of two fixation method. Injury 1998; 29, (5): 341-343.
19) Strackee SD, Kroon FHM, Bos KE. Fixation methods in mandibular reconstruction using fibula grafts: A comparative study into the relative strength of three different types of osteosynthesis. Head and Neck 2001; 23, (1):1-7.
20) Terjesen T. Healing of rabbit tibial fractures using external fixation. Effect of removal of the fixation device. Acta Orthop Scand 1984; 55: 192-196.
21) Ege R. Travmatoloji, Kırık, Eklem Yaralanmaları Cilt 1, 4. Baskı, Ankara: Kadıoğlu Matbaası, 1989.
22) Torgetto P, Bergman M, Watnik N, Berkowitz G, Steuter J. Treatment of open grade III B open tibial fractures. A retrospective randomized comparison of external fixation and non-remed locked nailing. J B J S 1994; 76 B: 13-19.
23) Dean PW. Stack-Pinning. In: Bojrab MJ. (Editor). Current Techniques in Small Animal Surgery. 3rd Edition, Philadelphia: Lea & Febiger, 1990: 807-810.
24) Shoemaker RW, Wilson DG. Surgical repair of femoral fractures in New World camelids: five cases (1996-2003). Australian Vet J 2007; 85(4): 148-152.
Linkback: http://www.gencveteriner.com/index.php?PHPSESSID=f6d69e8ed0bf7834bafc35eb7e15db1b&topic=3442.0