1- ANATOMİSİ
2- GÖRME FİZYOLOJİSİ
3- OFTALMOLOJİDE SEMPT0MLAR
4- KIRMA KUSURLARI
5- ORBİTA VE KAPAK HASTALIKLARI
6- KONJONKTİVA VE KORNEA HASTALIKLARI
7- LENS HASTALIKLARI
8- GLOKOM
9- ÜVEA VE RETİNA HASTALIKLARI
10- NÖROOFTALMOLOJİ
11- ŞAŞILIKLAR VE PEDİATRİK GÖZ HASTALIKLARI
12- GÖZİÇİ TÜMÖRLERİ
13- GÖZ TRAVMALARI VE ACİLLERİ
14- SİSTEMİK HASTALIKLAR VE GÖZ
1- GÖZ ANATOMİSİ
Orbita boşluğu tabanı dışa bakan koni şeklindedir. Her iki orbitanın medial duvarları birbirine paraleldir. Medial ve lateral duvar arasında 45 derecelik bir açı bulunmaktadır. Orbita duvarları 7 adet kemikten yapılmıştır. Bunlar etmoid, frontal, lakrimal, maksiller, palatin, sfenoid, zygomatik kemiklerdir. Orbitanın tavanını büyük ölçüde frontal kemiğin orbital parçası oluştururken arka kısmını optik kanalı da içinde barındıran sfenoid kemiğin küçük kanadı tamamlar. Orbitanın lateral duvarının ön kısmını zigomatik kemik, arka kısmını ise sfenoid kemiğin büyük kanadı oluşturur. Orbita tabanını medialde maksillanın frontal parçası, medialde ise zigomatik kemik, arkaya doğru palatin kemik oluşturur. Medial duvarda maksiller, etmoid, lakrimal ve sfenoid kemikler yeralmaktadır.
Orbita yukarda frontal sinüs, altta maksiller sinüs, medialde(nazal) ise etmoid ve sfenoid sinüslerle komşudur.
Orbita duvarında önemli yapıların geçtiği açıklıklar vardır.
1- Fissura orbitalis süperior: N. Oculomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens, N. Trigeminusun oftalmik dalı, sempatik sinir lifleri geçer. Orbita venöz drenajı da superior oftalmik ven aracılığı ile bu fissürden geçip sinus kavernozusa dökülür.
2- Fissura orbitalis inferior: N. Trigeminusun maksiller dalı, infraorbital sinir, inferior oftalmik ven, infraorbital arter, yanaklar, alt kapak, üst dudak ve diţlerin duyu sinirleri geçer.
3- Foramen optikum: Optik sinir, oftalmik arter, sempatik sinir lifleri geçer.
Orbita kemiklerini örten periost orbita apeksinde optik siniri çevreleyen dura mater ile birleşerek fibröz bir halka olan Zinn halkasını oluşturur. Ekstraoküler kaslar orbita apeksindeki bu fibröz halkadan başlayıp öne doğru uzanır.
Orbitadaki arteryal yapılar oftalmik arterden köken alır. Oftalmik arter internal carotid arterin kafaiçindeki ilk dalıdır. Santral retinal arter, lakrimal arter, muskuler dallar(rektus kaslarına giden), kısa ve uzun siliyer arter dallarını verir. Orbitanın venöz drenajı superior ve inferior oftalmik venlerle kavernöz sinüse açılır. Orbitanın lenfatik sistemi yoktur.
Göz küresi (bulbus oculi), orbita boşluğu içinde bağ dokusundan zengin bir yağ yastığı içine yerleşmiş, görme fonksiyonu ile görevli, ön-arka uzunluğu 22-27 mm olan küresel bir organdır. Ortalama 6.5 cc hacminde ve 7.5 gr ağırlığındadır. Her göz küresi için dört rektus kası (iç-dış-üst-alt rektuslar) ve iki oblik kas (üst ve alt oblikler) ile tüm yönlere bakış sürdürülür. Göz kapakları (palpebra oculi) kırpma refleksi ile koruyucu olarak görev yaparken, üst kapak temporal kısmın arkasında yerleşmiş gözyaşı bezi (glandula lacrimalis) de gözyaşı salgısı ile hem koruyucu, hem de saydamlığın sürdürülmesi ile ilgilidir. 12 kafa çiftinden altısı gözün duyusal ve motor fonksiyonlarının devamını sağlar (II, III, IV, V, VI ve VII. kafa çiftleri).
Anatomik olarak göz küresi dıştan içe doğru üç tabakadan oluşur:
1. Tunica fibrosa: Göz küresinin en dışında yer alan bu koruyucu fibröz tabaka arkada gözün altıda beşini oluşturan sklera, önde altıda birini oluşturan kornea, ve bunları birleştiren halka, yani limbustan meydana gelir. Optik sinirin arkada gözden ayrıldığı yerde sklera, sinir lifleri paketlerinin geçebildiği lamina cribrosa adı verilen ağ şeklinde bir yapılanma gösterir.
Kornea, kesiti eliptik, saat camı şeklinde saydam bir tabaka olup önden arkaya doğru gözün ilk kırıcı dokusudur. Vertikal meridyeni 10.5 mm, horizontal meridyeni 11.5 mm civarında olup santraldaki kalınlığı 0.56 mm dir ve 1.376 refraktif indeksi ile 43 diyoptrilik kırıcılık gösterir.Gözde kırıcılığın en fazla olduğu dokudur. Epitel tabakasının mükemmel düzeni, damarsız olması, stromadaki kollajen liflerin ve oluşturduğu lameller sistemin düzeni, ve endotelinin sıvı dinamiği üzerindeki belirgin etkisiyle intrastromal su düzeyinin sabit tutuluşu (% 76) korneanın saydamlığını sağlar. Trigeminal sinirin oftalmik dalı duyusal innervasyonunu sürdürür. Epitel gözyaşı ve limbus damarlarından, endotel yüzü ise ön kamara sıvısından beslenir.
2. Tunica vasculosa (uvea): Yoğun pigmentli ve damarlı bu tabaka önden arkaya iris, corpus ciliare, ve koroid olarak ayrılır. İris, stromasındaki pigment granül miktarı gözün rengini belirleyen, ortada oluşturduğu pupilla açıklığı ile göze giren ışık yoğunluğunu etkileyen yapıdır. Pupil kenarına yakın sirküler sfinkter kas (parasempatik innervasyon-asetilkolin) ile myozis oluşturur. Pilokarpin sfinkter kasların muskarinik reseptörlerinde direkt etkiyle myozis oluşturur. Periferde radial yerleşimli dilatatör kas (sempatik innervasyon) yardımı ile pupillada midriyazis olur. Dilatatör kaslarda alfa-adrenerjik reseptörler bulunur ve fenilefrinin direkt sempatomimetik etkisiyle midriyazis gelişir(fenilefrin siliyer kaslarda pleji yapmaz!). Atropin gibi ilaçlar ise antikolinerjik etkiyle sfinkter kasları felç eder, dilatatör kasların hakimiyetiyle midriyazis geliştirir(Atropin, siklopentolat gibi ilaçlar aynı zamanda siklopleji de yaparlar).
Uveanın iris ile koroid arasında kalan kısmı olan corpus ciliare, bir yandan prosesuslarında ön kamara sıvısının yapımını sürdürürken, öte yandan bu bu çıkıntıların devamı olan Zinn lifleri ile kristalin lensi yerinde tutar, ve silier kasın yardımıyla akomodasyon dediğimiz yakına bakışta lensin kırıcılığını artırma olayını yönetir. Siliyer cismin pigmentsiz epitelinden aktif sekresyon ve ultrafiltrasyon ile plazmadan derive edilen ön kamara sıvısı, arka kamaradan pupil açıklığından ön kamaraya geçer, limbustaki ön kamara açısından (trabekulum) episkleral venlere drene olur. Ön kamara sıvısı bir yandan gözün tonüsünü sağlarken, diğer yandan komşu yapıların beslenmesini sürdürür.
Koroid, ‘vaskuler’ bir pleksus olup aynı zamanda pigmentli bir tabakadır. Dışta sklera ile sınırlıdır ve dıştan içe doğru büyük damarlar, orta damarlar, ve koriokapillaris tabakalarından oluşur. Dolaşımını kısa ve uzun arka silier arterlerden sağlar. Retina pigment epiteli ve retinanın dış segmentlerinin beslenmesi ve retina pigment epitelinide ısı regulasyonundan sorumludur.
3. Tunica nervosa (retina): Retina, gözün embriyolojik gelişimi sırasında optik vezikülün içe invaginasyonu ile ortaya çıkan iki katlı bir oluşumdur. Dışta tek katlı retina pigment epiteli, içte de sensoryel retina yeralır.
Retina tabakaları dıştan içe doğru:
1. Fotoreseptör hücre tabakası: Yaklaşık 100 milyon rod, 6 milyon kondan oluşur. Fovea santralındaki 0.4 mm lik alanda fotoreseptör hücre tabakası sadece konlardan oluşmuştur. Perifere doğru kon konsantrasyonu azalırken rod konsantrasyonu artar.
2. Dış limitan membran(ELM): Fotoreseptör iç segmentleri arası bağlantılarının oluşturduğu bir membran görünümüdür
3. Dış nükleer tabaka(ONL): Fotoreseptör hücrelerinin nukleuslarının bulunduğu tabakadır.
4. Dış plexiform tabaka(OPL): Fotoreseptör terminalleri ile bipolar hücrelerin sinaps tabakasıdır.
5. İç nükleer tabaka(INL): Bipolar, amakrin, horizontal, ve Müller hücrelerinin nukleuslarının bulunduğu tabakadır.
6. İç plexiform tabaka(IPL): Bipolar veya amakrin hücreleriyle ganglion hücreleri arası sinaptik tabakadır.
7. Ganglion hücre tabakası(GCL): Makulada 6-8 kat ganglion hücresi mevcuttur, ama perifoveada tek kata iner.
8. Sinir lifleri tabakası(NFL): Ganglion hücrelerinin aksonları tarafından oluşturulur.
9. İç limitan membran(ILM): Vitreusun yüzey modifikasyonuyla ve Müller hücrelerinin son çıkıntılarının ortaklaşa oluşturduğu bir membrandır
Foveada bu retina katlarından sadece iç limitan membran, dış pleksiform tabaka ve fotoreseptör hücreleri bulunmaktadır. Dolayısı ile foveanın ortası retinanın en ince yeridir.
Retinanın beslenmesi: 1) Oftalmik arterden çıkan santral retinal arter ve dalları: dış pleksiform tabakaya kadar olan iç retina katlarını besler 2) Koroid damarları: fotoreseptörler ve retina pigment epitelini besler
Endotel hücreleri kapiller lümenini çevreler, kendileri de bazal membranla çevrelenirler. Normal retina kapillerlerinde endotel hücreleri birbirine zonula okludens tipi sıkı bağlarla bağlanırlar. O yüzden lümenden dışarı serbest sıvı geçişi yoktur. Bu hücreler arası bağlantılar iç kan-retina bariyerini oluştururlar.
Fotoreseptör hücreleri beslenebilmek ve fonksiyonunu sürdürebilmek için retina pigment epiteline(RPE) gereksinim gösterir. Retina pigment epiteli poligonal şekilleri, hücrelerarası sıkı bağlantıları, fotoreseptörler arasına giren apikal mikrovillüsleri ile farkedilen tek katlı pigmentli hücre tabakasıdır. Fotoreseptör dış segmentlerin sürekli yenilenmesi ve fotoreseptör hücre-koriokapillaris arası metabolik alışveriş gibi çok önemli fonksiyonları vardır. Hemen dışında kollajen ve elastik yapıdaki Bruch membranı aracılığı ile korikapillarise komşudur ve beslenmesini buradan sağlar. RPE dış kan-retina bariyerini oluşturur.
Optik sinir yaklaşık 1.2 milyon ganglion hücresisnin aksonlarından oluşur. Bu aksonlar göziçinde myelinsiz iken gözü terk ettiklerinde myelinli liflere dönüşürler.
EMBRİYOLOJİ
2- GÖRME FİZYOLOJİSİ
Işık ve cisimlerin görüntüleri retinadaki fotoreseptör hücreleri tarafından algılanır. Işık absorpsiyonu, fotoreseptör dış segmentlerindeki ışığa hassas disk şeklindeki yapıların içinde bulunan rodopsin, iodopsin gibi vizüel pigmentler tarafından yapılır. Rod reseptörler için rodopsin, kon reseptörleri için iodopsin denilen bu biokimyasal maddeler A-vitamini derivesi olan retinal (11-cis retinaldehit) molekülü ile birliktedir. Karanlıkta ‘11-cis retinaldehit’ konfigurasyonunda olan bu molekül ışığın etkisi ile ‘11-transretinaldehit’ izomerine dönüşür ve sonrasında c-GMP üzerinden membran potansiyellerinde yolaçtığı değişiklik ile bir impuls yaratır. Bu fotokimyasal olaylarla elektriksel impuls olarak optik sinire, oradan da oksipital korteksteki görme merkezlerine gönderilir. Oksipital kortekse ulaşan sinyaller çözümlenmesi gereken şifreler değil, değişik polarizasyonda kontrast ve hareketli objelerle ilgili bilgiler, renk, ve görsel çevredeki birçok özelliklere ait detaylı bilgilerdir. Serebral korteks ile karşılaştırıldığındaki daha sade ve kompakt yapısına rağmen retina ve özellikle makula tıpkı bir mikroişlemci gibi çok gelişmiş bir bilgi işleme kapasitesine sahiptir. Retina bütün bu fonksiyonlarını fotoreseptörler, bipolar hücreler, horizontal hücreler, amakrin hücreler, ganglion hücreleri ve interplexiform hücreler aralarında oluşturdukları sinaptik yapılar sayesinde sürdürür. Görme aslında görme keskinliği, kontrast görme, renkli görme, görme alanı, karanlık adaptasyonu, binoküler görme, stereopsis (derinlik hissi) gibi birçok kalitatif ve kantitatif özelliklere sahiptir. Binoküler görme ve derinlik hissi: Heriki gözün retinasında birbiri ile fonksiyonel olarak özdeş olan korrespondan noktaların (her iki fovea gibi) algıladıkları görüntüler occipital korteks tarafından birleştirilir ve tek görüntüye çevrilir. Ama bu arada cisimlerin kenarlarında, iki ayrı gözün algıladığı görüntülerde küçük detay farkları oluşacaktır, bu da stereoskopik görmenin temelini oluşturur.
Renkli görme: 400-700 nm dalga boyundaki ışık, insan gözü için algılanabilir, yani görünebilir ışıktır. Milyonlarca farklı renk ve tonlarının algılanması detay ve renk görmeye yarayan kon hücreleriyle sağlanmaktadır ve aslında sadece üç ayrı dalga boyundaki ışığa maksimum cevap verebilecek 3 farklı kon hücre tipi bulunmaktadır.
-Longer wavelength (L) cones: Kırmızı-----565 nm
-Middle wavelength (M) cones: Yeşil--------543 nm
-Short wavelength (S) cones: Mavi-------445 nm
• renk algılanması için en az iki farklı ‘cone’ sisteminden gelen cevapların karşılaştırılması gereklidir.
• Cone h.leri eşit uyarılırsa beyaz, gri, siyah renkler algılanır.
OPSİN: her cone h. tipinin amino asit zinciri farklı
-Longer wavelength (L) cones } X- kromozomu
-Middle wavelength (M) cones} X- kromozomu
-Short wavelength (S) cones}7. kromozom
RHODOPSİN: 3. Kromozom
*OPSİN / RHODOPSİN + 11 cis-retinaldehyde---------Elektriksel impuls oluşumu
*(S)------ (L + M): S baskın ise mavi; L+M baskın ise (Y signal) sarı renk algılanır. Uniform stimulasyonda ise beyaz/siyah/gri algılanır.
*(L)----- (M): L baskınsa kırmızı, M baskınsa yeşil renk algılanır.
Renk görme bozuklukları da bu cone hücre gruplarının birinin veya tamamının olmaması gibi değişik derecelerde varolabilir. Erkeklerin % 8 inde, kadınların binde dördünde X-resesif kalıtımla geçen renk körlükleri ortaya çıkar
3- OFTALMOLOJİDE SEMPTOMLAR ve AYIRICI TANISI
Geçici görme kayıpları: Görme en geç 24 saat içinde geri döner. Genellikle ilk 1 saat içinde düzelir. *Bilateral saniyeler düzeyinde: papilödem, *Birkaç dakika ‘amarozis fugax’: vertebrobasiller arter yetmezliği, unilateral * 10-60 dakika: migren
Ani Ağrısız Görme Kayıpları
Santral retinal arter tıkanıklığı: trombüs, emboli, spazm nedeniyle akut görme kaybı tarif edilir. Görme keskinliği el hareketleri veya ışık hissi derecesine kadar düşmüştür. Bir kaç saat sonra patognomonik "Japon Bayrağı görünümü" oluşur.
Santral retinal ven tıkanıklığı: Retinada yaygın, fırça ile sürülmüş gibi kanamalar ile yer yer yumuşak eksüdalar (pamuk atığı=cotton wool) vardır. Görme keskinliği iskeminin derecesiyle ilgili olmak üzere bazen çok az etkilenmişken, bazen makukanın etkilenmesi nedeniyle 0.1'in altındadır. Diabet, hipertansiyon ve glokom sıklıkla eşlik eder.
Yoğun vitreus hemorajileri: Proliferatif diabetik retinopati, ven tıkanıklıkları, vaskülitler, kan diskrazileri, orak hücreli (sickle cell) anemi …
Retina dekolmanı: Bulanık görme, perdelenme ile belirgin görme kaybı ortaya çıkar. Katarakt ameliyatı geçirenler, dejeneratif miyopisi olanlar, travmalarda risk daha fazla olduğundan dikkatle araştırılmalıdır.
Serebrovaskuler olay: Santral görme merkezlerinin tutulması ile
Nonarteritik iskemik optik nöropati
Dev hücreli arterit (arteritik iskemik optik nöropati)
Toksik ambliyopi (metil alkol, kinin, kurşun): Asimetrik tutuluţmolabilirse de genellikle bilateraldir.
Ani Ağrılı Görme Kayıpları
Açı-kapanması glokomu: Akut glokom krizi
Anterior üveit
Keratit
Optik nevrit (papillit, retrobulber nevrit): Geçirilmiş bir viral solunum yolu enfeksiyonunun ardından ortaya çıkabilir. Bu anamnez her zaman bulunmaz. Tek taraflı olarak ani görme azalması vardır. Retrobulber tutulum fundus bulgusu vermezken, papillit'de optik sinir başı ödemli, soluk izlenir. Göz hareketlerinde ağrı olabilir. Görme zamanla yavaş yavaş yada steroid tedavisiyle biraz daha hızlı olmak üzere geri dönerken, kontrast duyarlık fonksiyonu görme keskinliği tam (10/10) düzeye geldiğinde dahi belirgin olarak bozuktur. Bilateral olgularda Multipl Skleroz araştırılmalıdır.
Yavaş Gelişen Görme Kayıpları
Refraksiyon kusurları: Miyopi, hipermetropi, astigmatizma
Kornea değişiklikleri: Keratitler (Kornea ülserleri, lökom formasyonu), İlaç entoksikasyonları (Klorokin, Amiodaron, İndometasin), Kornea dejeneresansları
Lens değişiklikleri: katarakt gelişimi
Glokom: Primer açık açılı (kronik) glokomda yıllar içinde görme kaybı ortaya çıkar.
Üveitler: Oküler enflamasyonda ortaya çıkan optik ortam bulanıkları veya oküler dokulardaki hasarlara bağlı gelişir
Tümörler (primer veya metastatik)
Retina tutulumu: Vasküler hastalıkları, (diabetik retinopati, hipertansif retinopati) retina dejeneresansları (senil makula dejeneresansı)
Optik sinir değişiklikleri: papil stazı (papillödem): genellikle bilateraldir, KİBAS ile birliktedir. Görme keskinliği ilk dönemlerde etkilenmez. Görme alanında kör nokta genişlemesi izlenir. Son dönemlerinde, sekonder optik atrofi nedeniyle görme keskinliği de azalmaya başlar.
Bilateral Ani Görme Kayıpları
Optik nevrit: Özellikle demiyelinizan hastalıklar (Multipl Skleroz..gibi)
Toksik Ambliyopi: Özellikle metil alkol intoksikasyonu, düşük ekonomik düzeyli alkoliklerde alkol yoksunluğunu gidermek için ya da nadiren intihar amaçlı ispirto ya da kolonya içmek şeklinde karşımıza çıkar.
Kafa travmaları, üremik amaroz
Histeri, simülasyon, malignite
Oftalmik migren: Önce tek taraflı başlar, ardından bilateral ağrı ve ışık çakmaları ile birlikte görme azlığı olur. Tekrarlayan nöbet anamnezi tanıda yardımcıdır.
Göz önünde uçuşan noktalar (Muche Volante, floaters) Vitreus içinde bulunan retinaya yakın fibrillerin veya opak noktaların fotoreseptörler üzerine gölge yapmaları ve göz hareketleriyle bunların yer değiştirmesi sonucu hasta göz önünde uçuşan noktalar görür. Parlak, byaz zeminlere bakıldığında daha çok belirgindir. Arka vitre dekolmanı, vitreus hemorajisi, intermediate ya da posterior üveitler, immümkompromize hastalarda görülen retinitler ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Beraberinde ışık çakması (fotopsi) bulunması, akut başlangıç, eşlik eden vitreus hemorajisi gibi durumlarda retinal yırtık aranmalıdır.
Işık çakmaları (fotopsi): retinada yırtık oluşurken ya da arka vitre dekolmanı olurken ortaya çıkan vitreus traksiyonları sırasında ışık çakmaları hissedilir. Retina dekolmanı başlangıcı ışık çakmalarının en önemli nedenidir. Migren krizi başlangıcında tipik geçici ışık çakmaları izlenir. Moore fenomeni: karanlıkta gözü oğuşturma ve ani sağa sola bakışlarda ortaya çıkar. Yine künt travmalarda retinanın mekanik uyarılması sonucu ışık çakması hissedilir.
Görme alanı kayıpları(skotomlar): Glokom, görme yollarında vasküler lezyonlar, yer kaplayan oluşumlar, retina dekolmanı, vitreus veya retina hemorajileri
Fotofobi (gözlerin ışıktan kamaşması); konjonktiva veya korneada yabancı cisimler, kornea abrazyonları veya keratit, akut iritis(üveit), akut konjonktivit,albinizm, konjenital glokom
Karanlık ortamda görme bozukluğu; Retinitis pigmentosa, periferik retina dejeneresansları, yüksek miyopi
Işık etrafında halolar görülmesi; Glokom krizleri, bakteriyel veya allerjik konjonktivitlerde (yaşarma nedeniyle), lens opasitelerinde, kornea ödeminde
Diplopi (Çift görme) (a)binoküler:Oküler kas paralizileri, orbital hastalıklar(tiroid orbitopati, orbital psödötümör, orbital tümör, kavernöz sinüs/superior orbital fissür sendromu, blow-out fraktür), myastenia gravis(intermitan !!) (b)monoküler: düzeltilmemiş yüksek astigmatizma, korneal opasite veya düzensizlik, katarakt ve pupilla anormallikleri (geniş periferik iridotomi)
Akut proptosis: Orbital psödötümör, Tiroid orbitopati, travmatik orbital hemoraji, orbital selülit, karotid-kavernöz sinüs fistülü( bilateral), kavernöz sinüs trombozu(bilateral), lösemi veya lenfoma, rabdomyosarkom veya metatatik nöroblastom(çocuklarda)
Ağrı: Göz küresinde ağrı kornea, konjonktiva, sklera, iris ve göz kaslarındaki enflamasyonlarla oluşabilir.Glokom krizi, Derinden gelen künt ağrılar iris ve corpus ciliare inflamasyonları, orbita dokusu ve sinüs inflamasyonları, orbita periostit ve abseleri, A.carotis interna anevrizmalarında görülebilir. Yorgunluk, hassasiyet, göze basmakla ağrı kapaklarda inflamatuar olaylar, sklera ve episklera inflamasyonları, ateş ve başağrısı varlığında (grip), ve sinüzitte olabilir.
Yanma: Blefarit, kuru göz sendromu, konjonktivit, korneal problemler, enflame pterjium ve pinguekulum, episklerit, superior limbik keratokonjonktivit
Sulanma: (a) ağrılı: kornea lezyonları, ant. üveit, trikiazis, entropion (b) ağrısız: kuru göz, nazolakrimal kanal tıkanıklığı, ektropion, konjonktivit(allerjik, toksik), konjenital glokom
Akut Kırmızı Göz: Konjunktivit, korneal abrazyon veya yabancı cisim, episklerit, keratit, sklerit, üveit, blefarit ve endoftalmi, akut glokom krizi
4- KIRMA(REFRAKSİYON) KUSURLARI
Kırma kusuru olmayan (EMETROP) gözde ışınlar gözün kırıcı ortamlarında kırıldıktan sonra foveada odaklanır. Gözün toplam kırıcılığı kornea ve lensin kırıcılığına eşittir (63.0 dpt). Saydam ön kamara ve vitreustan ışınlar kırılmadan geçerler. Kırma gücü birimi dioptridir, D = 1/f metre (f: odak)
1-AKSIYEL UZUNLUK = 24.2 ± 0,80 mm
2-KORNEA KIRMA GÜCÜ = 43,1 ± 1,60 D, Kırma indeksi 1.37
3-LENSIN KIRMA GÜCÜ = 19,7 ± 1,60 D, Kırma indeksi 1.41
Emetropi: Göze 5 m ve daha uzaktaki cisimlerden gelen birbirine paralel ışınların gözde kırıcı ortamlardan geçtikten sonra foveada odaklanmasıdır.
Ametropi: Kırma kusuru olan göze denir. Işınların fovea üzerinde odaklanmaz. Ametropi yaratan durumlar miyopi , hipermetropi ve astigmatizmadır.Göze 5 m ve daha yakındaki cisimlerden ışınlar diverjan geldiğinden retinanın arkasında odaklaşır, net görülmez. Bu koşullarda gözün kırma gücünü arttırarak foveanın gerisinde oluşan görüntüyü fovea üzerine düşürmesine akomodasyon denir. Korneanın kırma gücü sabit olduğundan akomodasyon silier cismin kontraksiyonu, zonüllerin gevşemesi ve lensin bombeleşip kırıcılığını arttırması ile sağlanır. (Akomodasyon refleksi:gözde akomodasyon ile birlikte konverjans ve miyozis olur.)
Presbiyopi: 40 yaşından sonra lens ve silier cisimdeki sklerotik değişiklikler nedeni ile akomodasyon gücü zayıflar, buna bağlı olarak gelişen yakın görme bozukluğuna presbiyopi denir. Presbiyopi normal yaşlanma süreci içinde gelişen bir olaydır
Akomodasyon felci: Okulomotor sinir felci, sikloplejik damlalar, atropin zehirlenmesi, travmalar, beyin tümörleri ve diğer patolojileri etkenler arasındadır.
Akomodasyon spazmı: Siliyer kasın sürekli kasılması nedeniyledir. Okul çocuklarında sık görülür. Akomodasyon spazmı nedeniyle lensin kırıcılığı artmış ve myopiye kayış olmuştur. Beraberinde myozis vardır. Nedenler arasında parasempatomimetik ilaçlar, iridosiklit, histeri krizleri, ensefalit, tabes, morfin, sempatik sistem felçleri, hipofiz tümörleri, alkol sayılabilir. Tedavide altta yatan nedenin ortadan kaldırılması önemlidir ve atropin damla(%1) yararlı olabilir.
Miyopi: Sonsuzdan gelen ışınlar miyopinin derecesine göre fovea önünde herhangi bir düzlemde odaklaşır. Obje göze doğru yaklaştıkça görüntü geriye doğru giderek makula üzerine düşer. Bu durumda foveada oluşan hayal, obje olarak kabul edilirse bu objenin hayali sonsuzda değil gözün önünde herhangi bir noktadadır. Bu nokta miyop gözün uzak noktasıdır. Oysa emetrop gözlerin uzak noktası sonsuzdadır. Miyopi ne kadar yüksekse uzak nokta göze o kadar yakındır. Bu nedenle yüksek miyoplar objeleri gözlerine doğru yaklaştırdıkça iyi görürler. Miyopide semptom uzak görme bozukluğudur.
1- Eksen miyopisi;
Basit Miyopi: 6 yaş ile puberte arasında başlar, progresyon gösterir. Adult yaşlarda progresyon göstermez. Gözün kırıcı ortamlarının kırıcılığının artması yada aksiel uzunluğunun artmasına bağlıdır. Basit miyopide fundusta patolojik değişiklikler yoktur. Düzeltme ile görme tam seviyesine çıkar.
Patolojik (Dejeneratif) Miyopi: Yaşam boyu progresyon gösterir. 6 dpt üzerindeki miyopların %30’u dejeneratif miyoptur. İleri miyopi nedeni ile gözün aksiel uzunluğundaki artışa kollajen ve elastik liflerden oluşmuş sklera incelerek ayak uyduruken, retina ve koroidde dejeneratif değişiklikler gelişir(Temporal-annüler konüs, makulada fuchs lekesi, tigre retina, periferik retina dejeneresanslari, posterior stafilom). Papilla ve makulada gelişen dejeneratif değişiklikler nedeni ile görme tam seviyesine çıkmaz. Periferik retinada gelişen değişiklikler retina dekolmanı insidansını arttırır.
2- Kırıcılık miyopisi; Korneanın ya da lensin kırıcılığının artmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Keratokonus ve lenste nukleer skleroz buna neden olur.
3- Geçici myopi; Diabetiklerde hiperglisemi nedeniyle gelişen osmotik basınç farkı sonucu lensin su çekerek bombeleşmesi geçici miyopi nedenidir. Parasempatikomimetik ilaçlar da silier kası uyararak geçici miyopiye neden olur.
Hipermetropi: Gözün kırıcı ortamları sonsuzdan gelen ışınları foveada odaklaştırmak için yeterli kırıcılığa sahip değildir. Işınlar fovea gerisinde herhangi bir düzlemde odaklaştığından retinada oluşan hayal siliktir.
Latent Hipermetropi: Kişinin yeterli akomodasyon gücü varsa aşırı akomodasyon ile ışınların konverjansını (gözün kırıcılığını) arttırarak hipermetropiyi kompanze edebilir. Kişide aşırı akomodasyon süreklilik kazandığından yakın ve uzak görme bozukluğu olmaz. Akomodasyonun fazla kullanılması nedeniyle periorbital ağrı, baş ağrısı, gözlerde yorgunluk hissi gibi nonspesifik semptomlar ile hekime baţvurular.
Manifest Hipermetropi: Latent hipermetropi dışında kalan hipermetropidir. Hipermetropinin yüksekliğine göre bir kısmı aşırı akomodasyon ile düzeltilebilir, bir kısmı düzeltilemez. Eğer kişi aşırı akomodasyon ile hipermetropinin bir kısmını kompanze ediyorsa uzak görme bozukluğu olmaz. Ancak mevcut akomodasyon rezervini uzak için kullandığından yakın görme bozukluğu olur. Genelde yüksek hipermetroplarda kişinin akomodasyon gücü uzak görme içinde yeterli olmayabilir, bu durumda hem uzak hemde yakın görme bozukluğu olur. Hipermetroplarda akomodasyonun uyarılması ile birlikte konverjansta uyarıldığından kişilerde aşırı konverjans nedeni ile akomodatif esotropya insidansı yüksektir. Bu durumda hipermetropinin derecesi, akomodasyonun kullanılma seviyesine göre yakın, uzak görme bozukluğu, esotropya gibi yakınmalar olabilir.
Geçici Hipermetropi: Diabetiklerde hipoglisemi nedeni ile lensin su kaybetmesi, makula ödeminde ve orbita tümörlerinde fotoreseptörlerin daha ön plana doğru yer değiştirmesi nedeni ile geçici hipermetropi geliţebilir.
Astigmatizma : Korneanın değişik meridyenlerinin kırıcılığının farklı olmasına bağlıdır. Sonuçta ışınlar farklı meridyenlerde eşit olmayan kırılmaya uğradığından görüntü farklı düzlemlerde oluşur. Kornea kırıcılığının en fazla ve en az olduğu meridyenlerin odak noktası arasında görüntü dağılır. Kırıcılığı en fazla olan ile en az olan meridyen arasındaki fark astigmatizmanın derecesidir. Keratokonus, kornea skarları nedeni ile kornea yüzeyindeki düzensizliklerde irregüler astigmatizma söz konusudur.
Basit astigmatizma: Bir meridyenden geçen ışınlar fovea üzerine, buna dik meridyenden geçen ışınlar foveanın önüne (Basit miyop astigmat) veya foveanın gerisine (Basit hipermetrop astigmat) düşer.
Kompoze astigmatizma: Bütün meridyenlerden geçen ışınlar foveanın önünde veya arkasında fakat farklı düzlemler üzerindeki noktalara düşer. Görüntü retina önünde (Kompoze miyop astigmat) veya arkasında (Kompoze hipermetrop astigmat) farklı iki düzlem arasında dağılır.
Mikst astigmatizma: Burada kırıcılığı az olan meridyenden geçen ışınlar foveanın gerisinde, kırıcılığı fazla olan meridyenden geçen ışınlar foveanın önünde kesiştiğinden refraksiyon bir meridyende miyop, bir meridyende hipermetroptur.
Anizometropi: İki göz arasındaki refraktif durumun 2.0 D ve üzerinde olmasıdır. Düzeltilmeyen anizometropilerde görmenin daha bulanık oldoğu gözde ambliyopi gelişebilir.
Anizeikonia: Her iki göz retinasında oluşan görüntünün büyüklük ve/veya şekil olarak eşit olmamasıdır. Anizeikoniada temel sorun binoküler görme bozukluğu neticesinde binoküler görmeyi sağlamaya dönük çabalar sonucu ortaya çıkan astenopik şikayetlerdir. Anizeikoniada sebep sıklıkla anizometropidir.
KIRMA KUSURLARININ DÜZELTİLMESİ
Gözlük
Miyop ve hipermetroplarda kırma kusurunu düzeltecek şekilde sferik camlar kullanılır. Bu camlar kürenin kesilmiş bir parçasıdır. Kırıcılığı her meriyende eşit olarak arttırıp veya azaltarak görüntüyü foveal düzleme taşır. Miyopide sferik konkav(içbükey), hipermetropide sferik konveks(dışbükey) camlardan kullanılır.
Astigmatizmada silindirik camlar veya sferik - silindirik cam kombinasyonları kullanılır. Silindirik camın aksına dik gelen ışınlar 90o kırılarak silindir aksının yönünü alır. Aksa paralel gelen ışınlar ise kırılmadan geçer. Bu nedenle silindirik camın aksı astigmatizmanın olduğu meridyene dik konur. Gözlükle düzeltme tüm kırma kusurlarında görüntünün fovea üzerine düşmesini sağlar. Ancak özellikle 4.0 dpt üzerindeki yüksek kırma kusurlarında gözlük camlarının kalitatif olarak görmeyi bozan dezavantajları vardır.
Kontakt lensler
Kornea üzerindeki gözyaşı film tabakasında yüzer pozisyonda hareket eden temas camlarıdır. Kornea yüzey gerilimi ile lensi kendisine doğru çeker. Özellikle yüksek diyoptrilerde avantajları nedeni ile gözlüklerden daha kaliteli görüş sağlar. Rijid gaz geçirgen kontakt lenslerle(uzun süreli) yumuşak disposable kontakt lensler en çok tercih edilenlerdir.
Kontakt lenslerin avantajları ve endikasyonları:
1.Optik amaçlı kontakt lens kullanımı: yüksek diyoptrili kırma kusurları, tek taraflı afaki, anizometropi, irregüler astigmatizma(keratokonüs)
2. Kozmetik amaçlı kontakt lens kullanımı: renkli lensler, konjenital ya da travmatik aniridi, kornea opasiteleri olan hastalar
3. Terapötik amaçlı kontakt lens kullanımı: kornea ödemi, tedaviye dirençli kornea ülserleri ve küçük kornea perforasyonları, filamantöz keratit
Kontakt lenslerin kontrendikasyonları: Hijyen kurallarına uymayan ya da mesleği nedeniyle uyamayacak olanlar, kapak anomalileri, yüzey problemleri(büyük pinguekulum/pterygium...), ileri derecede kuru göz sendromu, kronik enfeksiyon ve yoğun allerjik konjonktivit varlığı
Kontakt lens komplikasyonları: a)Kornea epitel erozyonları, b)enfeksiyonlar (konjunktivit, keratit) : özellikle psödomonas aeragenosa, acantamoeba keratiti önemlidir, c)dev papiller konjunktivit, d)overwear syndrome: uzunsüre aralıksız kullanıma bağlı olarak korneal hipoksi, ağrı, kapak ödemi, konj. İnjeksiyon, limbal vaskülarizasyon
Refraktif kornea cerrahisi, kişinin kırma kusurunu düzeltecek şekilde kornea ön yüz kurvatürünün değiştirilmesi esasına dayanır. Uygulamadan önce kırma kusurunun stabilize olmuş olması gereklidir. Sık kullanılan yöntemler;
Radiyal keratotomi: 6.0 dpt’ye kadar olan miyoplarda etkilidir. Etki mekanizması periferik radial lameller kesiler ile kornea periferini zayıflatıp bombeleştirerek koneada düzleşme sağlamak şeklindedir. Astigmatizmada ve hipermetropide de değişik insizyonlar ile düzelme sağlayabilir.
Excimer Lazer: 193 nm dalga boyundaki argon florid laserin fotoablasyon etkisinden yararlanılarak uygulanır. Genellikle –6.0 Dioptriye kadar Miyopi, myopik astigmatizmanın düzeltilmesinde uygulanır. Bu işlemde Bowman tabakası da lazerle ablate edilir.
LASIK : Excimer lazer, kornea ön yüzünden bowman membranını içine alan bir lamelin mikrokeratom ile kaldırıldıktan sonra stroma ön lamellerine uygulanır. Bowman tabakası ablate edilmez. Daha yüksek dioptrili myopilerde avantaj sağlamaktadır.
5- ORBİTA VE KAPAK HASTALIKLARI
Tanıya yönelik testler orbital lezyonları periorbital ve oküler lezyonlardan ayırmalıdır. Hastanın anamnezi, semptomları ve muayene bulguları tanıya yaklaşımda yardımcıdır. Ağrı, inflamatuar-enfeksiyöz hastalıklar, malign tümörlerin semptomudur. Proptozis, orbitada yer kaplayan herhangi bir oluşum nedeni ile gözün öne doğru yer değiştirmesi anlamında, eksoftalmus ise tiroid orbitopati nedeni ile gözün öne doğru yer değiştirmesi anlamında kullanılır. Tek taraflı proptozis orbita ve optik sinirin benign, malign tümörleri, arteriovenöz malformasyonlarında görülürken bilateral proptozis tiroid oftalmopati, lenfoma, lösemi, metastatik tümörler, karotid-kavernoz fistül bulgusudur. Orbital Pulsasyon ise A-V fistüller, karotid-kavernoz fistül, meningoensefalosel gibi patolojileri düşündürür.
ORBİTA ENFEKSİYONLARI (SELLÜLİT)
Orbital ve periorbital dokuların enfeksiyonudur. Enfekte materyal ile delici yaralanmalar, cilt enfeksiyonları, akut dakriosistit, paranazal sinus enfeksiyonları ya da diş enfeksiyonu, pnömoni, otit, menenjit gibi hastalıklar sırasında oluşan bakteriemi sonucu gelişir.
Preseptal selülit: Enfeksiyon orbita yağ ve bağ dokularını kapak ve periorbital dokulardan ayıran fibröz yapıdaki septum orbitale önündedir. Kapaklar ödemli, hiperemik, inflamedir. Orbital yapılar ve göz küresi tutulmadığından göz hareketleri, pupil reaksiyonları, görme normaldir.
Orbital selülit: Enfeksiyon orbita yumuşak dokularını da tutmuştur. Kapaklarda, periorbitada ödem, hiperemi, ağrı, enfeksiyona bağlı orbita volümü artışı nedeniyle proptozis vardır, göz hareketleri kısıtlanmış ve ağrılıdır. Orbita apeksi tutulursa optik sinir bası altında kalır görme azlığı, pupil reaksiyonlarında bozulma görülür. Hastanın genel durumu bozuktur, ateş, düşkünlük hali vardır. Hastalığın seyri preseptal sellülitten ciddidir. Tedavinin gecikmesi durumunda kavernöz sinus trombozu, beyin absesi gelişebilir.
Tedavinin başlanğıcında hastanın sistemik ve göz muayenesi, direkt grafi, CT, tüm kan testleri yapılmalıdır. Konjonktiva, nazofarinksten, abse yada fistül varsa bu bölgelerden kültür alınmalıdır. Enfeksiyonun ciddiyetine göre ağızdan ya da parenteral geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi gerekir. Abse varsa drene edilmelidir. İnfantlarda ve 5 yaşın altındaki çocuklarda H. influenza enfeksiyonunu takiben sellülit gelişme riski fazladır.
Tiroid Orbitopati (Tiroid Oftalmopati, Graves hastalığı)
Tiroid orbitopati birçok etkenin rol oynadığı spesifik otoimmun bir hastalıktır. Tiroid antijenlerine karşı sensitize olmuş B veT lenfositler, natural killer hücreler için hedef doku ekstraoküler kaslar, orbita dokuları, gözyaşı bezidir. Hipertiroidide, nadiren eutiroidi ve hipotiroidide görülebilir. Bu nedenle testlerde tiroid fonksiyonları normal çıksa bile tiroid orbitopati tanısı konabilir. Daha çok kadınlarda, 20-45 yaşları arasında görülür. Histopatolojik olarak ekstraoküler kaslarda, orbita yumuşak dokularında, lakrimal glandda lenfosit, plasma hücre infiltrasyonu, glikozaminoglikan akümülasyonu, ödem ve takiben fibrozis gelişir. Klinik bulgular arasında periorbital ödem, kemozis, ekstroküler kaslarda hücre infiltrasyonu ve genişleme nedeni ile gözde hareket sınırlılığı, buna bağlı diplopi, lakrimal bezdeki hücre infiltrasyonuna bağlı gözyaşı yetersizliği, proptozis, ekstraoküler kaslarda genişleme ve miyoziti takiben dejenerasyon ve fibrozis gelişmesiyle ile göz hareketleri kısıtlanır. İlk tutulan kas alt rektus ve iç rektustur. Alt ve üst kapaklarda retraksiyon.gelişebilir. Tiroid oftalmopatide görmeyi tehdit eden olaylar artmış orbita basıncı nedeni ile gelişen kompresif optik nöropati ve eksposure keratit’tir.
Tedavi: Suni gözyaşı damlaları ve jelleri korneada ortaya çıkan irritasyonu rahatlatır. Aktif orbital inflamasyonda özellikle ekstraoküler kaslarda miyozitin aktif döneminde sistemik steroid verilmelidir. 80-100 mg/gün prednisolon orbital inflamasyonu bastırmada yeterlidir. Steroide dirençli olgularda radyoterapi yararlı olabilir. Katarakt, keratit, optik atrofi oluşturma gibi komplikasyonları vardır.
Optik sinire bası ve eksposure keratit gelişme riskinde yoğun tıbbi tedavi gerekirse cerrahi uygulanmalıdır. Orbita dekompresyon operasyonu tıbbi tedaviye yanıt alınamayan, optik nöropati ve proptozis mevcudiyetinde ve kozmetik nedenlerle gündeme gelir. Ekstraoküler adelelerdeki hareket kısıtlılığı stabilize olduktan sonra diplopiyi gidermek için kas cerrahisi yapılabilir. Alt ve üst kapak retraksiyonu varlığında gözün açıkta kalmasını azaltmak için kapak retraktörlerine geriletme uygulanabilir.
Kavernöz sinüs trombozu: genellikle kronik sinüzitlerle birlikte olur. Enfeksiyon komşu sfenoid veya etmoid sinüslerden direkt komşuluk yoluyla ya da toplayıcı venler yoluyla kavernöz sinüslere yayılır. Ekzoftalmus, başağrısı ve bilinç bulanıklığı, pupilla refleksinde zayıflama, konvulziyon gibi ağır SSS belirtileri yanında kranial sinir felçleri (3, 4, 6, ve 5’in oftalmik dalı) eşlik edebilir. En sık etken S.aureusdur. Tedaviye rağmen mortalitesi yüksektir.
Orbital pseudotümör (benign idiopatik orbita inflamasyonu): Genelde orta yaş grubunda görülen akut, subakut, kronik orbita inflamasyonudur. Klinik olarak lezyonun geliştiği yere göre dakrioadenit, ekstraoküler adelelerde myozit, sklerotenonit, preseptal yumuşak dokularda inflamasyon, proptozis gibi bulgular vardır. Ağrı, göz hareketlerinde kısıtlılık olabilir. Orbita apeksinin tutulması ile ağrılı oftalmopleji gelişir. Kesin tanı biopsi ile konabilir. Histopatolojik olarak perivasküler nonspesifik inflamatuar reaksiyon ve reaktif fibrozis vardır. Olay kronikleştikçe fibrozis artar. Sistemik steroid tedavisine (prednisolon 60/80 mg/kg) yanıt genelde hızlıdır. Tedavi sonrasında nüksler olabilir. Radyoterapi steroide yanıt alınamayan olgularda düşük dozda verilebilir. Genelde sistemik hastalıklarla birlikte değildir.
ORBİTA TÜMÖRLERİ
*Çocuklarda ;
Kapiller Hemanjiom: Sık görülen benign tümördür. İlk 1 yaş içinde ilerleme eğilimindedir, sonraki 4-5 yıl içinde spontan regresyon gösterir. Pupil alanını örtüp ambliyopiye neden olma riski oluşturmadıkça beklenmelidir. Lezyon içine steroid enjeksiyonu, radyoterapi, cerrahi eksizyon tedavi seçenekleridir.
Lenfanjioma: Orbita ile birlikte kapaklar, konjonktivada gelişebilir. İnfiltratif olarak büyüyüp lezyon içine ani kanamalarla(çikolota kisti) seyreder. Görülme sıklığı fazla değildir.
Rabdomyosarkom : 5-7 yaş arasındaki çocukların sık rastlanan mezenşimal kökenli primer malign tümörüdür. Ani başlayıp hızlı ilerleyen proptozise neden olur. Kesin tanı biopsi ile konur. Radyoterapi, kemoterapi, cerrahi eksizyon, eksenterasyon tedavi yöntemleridir.
Optik sinir gliomu: Nadir görülür, sıklıkla nörofibromatozis ile birliktedir. Yavaş ilerleyen ağrısız proptozise, daha geç dönemde görme kaybı, optik atrofiye yol açar. İntrakranial tutulum ile birlikte olursa mortalite ile sonlanabilir. Genelde kendi kendini sınırlar, fazla büyümez.
Dermoid kist: Sık rastlanan benign kistik oluşumdur. Epidermal, dermal elementler, kıl follikülleri, yağ bezleri, keratin ile dolu kistik boşluklar içerir. Rekürrens göstermemesi için kapsülü ile birlikte parçalanmadan alınmalıdır.
*Yetişkinlerde;
Kavernoz hemanjiom, lenfanjiom: Sık görülen benign, primer tümördür. Yavaş ilerleyen proptozise neden olur. Çevresi genellikle kapsüllüdür. Cerrahi eksizyon sonuçları başarılıdır.
Lenfoproliferatif lezyonlar: Benign yada malign olabilir. Benign olan reaktif lenfoid hiperplazi idiopatiktir. Yavaş ilerleyen ağrısız kitle orbita ön kısmında yerleşmiş ise sınırları belirgin olmayan yumuşak kitle şeklinde palpe edilir. Her iki tip lezyonun histopatolojisi mikroskopik farklılık göstemez. Yüzey marker’larının immünolojik ayırımı ile lezyonun benign yada malign olduğu anlaşılabilir. Monoklonal lenfositlerin % 60’ı maligndir, sistemik hastalıklarla birliktedir. Poliklonal lenfositler benign lezyonu gösterir. Fakat polyklonal lenfositlerin bir kısmında malignite gelişebileceğinden premalign lezyonlar olarak kabul edilip hematolojik değişiklikler açısından izlenmelidir.
Lakrimal gland tümörleri: Kese tümörlerinin hemen hemen yarısı lenfoid proliferasyonlardır. Epitelial kökenli tümörler benign ve malign mixt tümör, adenoid kistik karsinom, adenokarsinom olabilir.
Sekonder, metastatik tümörler: Göz kapaklarının özellikle sebase gland orijinli tümörleri, koroidal melanom, paranazal sinus mukoseli ve tümörleri orbitaya uzanabilir. Cilt melanomu, meme,akciğer tümörleri hematojen yayılım ile orbitaya ulaşabilr.
Nöral tümörler: Menenjiom, schwannom, gliom olabilir. Menenjiom optik sinirin araknoid zarından köken alır. Erken devrede görmeyi bozar.
GÖZYAŞI SİSTEMİ VE HASTALIKLARI
Gözyaşı film tabakası: Kornea ve konjonktiva epitelini örten gözyaşı film tabakası 7-10 mikron kalınlığındadır ve 3 tabakadan oluşmuştur. En üst kısım lipid tabakadır ve gözyaşının buharlaşmasını geciktirir. Ortada kalın bir seröz tabaka bulunur. En altta epitel ile temas halinde olan ise mukus tabakadır. Bu tabaka gözyaşının akışkanlığını azaltır ve epitel üzerine yapışmasını sağlar. Gözyaşı tabakası korneanın oksijen ihtiyacını karşılar, kornea ve konjonktiva epitelinin kurumasını önler, düzgün bir optik yüzey sağlar. Gözyaşında ayrıca Ig-A, lizozim, laktoferrin, betalizin, transferrin gibi maddeler bulunur ve gözü enfeksiyonlara karşı korur.
Seröz (aköz) sekresyonlu bezler: Forniks konjonktivasında bulunan Krause bezleri ile kapak konjonktivasında bulunan Wolfring bezleridir.
Mukus (musin) sekresyonlu bezler: Kapak konjonktivasında bulunan Henle bezleri, limbus konjonktivasında bulunan Manz bezleri, tüm konjonktivaya yayılmış Goblet hücreleridir. Gözyaşının en alt tabakasını oluşturur ve kornea epiteline yapışmasını sağlar.
Lipid sekresyonlu bezler: Kirpik diplerindeki Zeiss bezleri ve tars içindeki Meibomius bezleridir. Gözyaşının en üst katmanını oluşturur. Stabilizasyonunu sağlar.
Gözyaşı sekresyonu bazal sekresyon (temel sekresyon) ve refleks sekresyon olarak iki türde salgılanır. Bazal sekresyon yardımcı gözyaşı bezlerinin sekresyonudur. Normal şartlarda esas gözyaşı bezi çalışmaz, istirahat halindedir. Ancak refleks uyaran olursa sekresyon yapar.
Gözyaşı drenaj sistemi :
Gözyaşı, epitelial yüzeyleri ıslattıktan sonra, iç kantusta alt ve üst kapak serbest kenarında bulunan punktum adı verilen deliklerden geçerek alt ve üst kanaliküllere gelir. Bu kanaliküller medialde birleşerek ortak kanalikülü oluşturur ve oradan da gözyaşı kesesine açılır. Gözyaşı kesesi, nazal kemikteki fossa lakrimaliste yerleşmiştir. Gözyaşı buradan duktus nazolakrimalis aracılığıyla burun boşluğunda inferior meatus’a akar.
Drenaj sisteminin en dar ve en sık tıkanan bölgesi duktus nazolakrimalis bölgesidir. İntrauterin hayatta bu kanal buruna açıldığı yerde bir membran ile kapalıdır. Doğumu takiben ilk günlerde bu membran spontan olarak açılır ve sistem çalışmaya başlar.
Gözyaşının drenaj kanallarına girmesi ve buradan buruna doğru akması pasif bir olay değildir. Bu drenaj olayında orbikularis kası ve göz kırpma refleksinin önemli bir rolü vardır. Eğer orbikularis kası çalışmaz ise (örn. fasial paralizide) sistemde fonksiyonel blok oluşur ve gözyaşı dışa akar (epifora).
SEKRETUAR SİSTEM HASTALIKLARI
Dakrioadenit : Gözyaşı bezinin enflamasyonudur. Akut yada kronik formda gelişebilir. Akut formda üst göz kapağı dış kısmında ödem (kapak S şeklini alır), hiperemi, ağrı mevcuttur. Mükopürülan bir sekresyon bulunabilir. Stafilokoklar en sık görülen etkenlerdir. Bazen grip, kabakulak yada kızamığın bir komplikasyonu olarak da karşılaşılabilir.
Kuru göz sendromu: Gözyaşı film tabakasını oluşturan 3 tabakadan birinin (lipid, seröz, mukus) kalitatif yada kantitatif bozukluğu bu sendromun ortaya çıkmasına neden olur. Gözyaşı bezlerinin sekresyonlarını engelleyen dejeneratif ya da destrüktif hastalıklar sorumludur. Örneğin: Trahom sekelinde üst göz kapağında gelişen skatrizasyonlar, burada yerleşmiş olan lipid sekresyon yapan bezlerin harabiyetine neden olur. Alkali (kireç) yanıklar, A hipovitaminozu, pemfigus gibi hastalıklar tüm konjonktivada yaygın harabiyet oluşturur ve sonuçta mukus salgılayan bezlerin sekresyonu azalır. Gözyaşı bezi yaralanmaları, tümörleri ve Sjögren hastalığında seröz sekresyon azalır. Otoimmün kökenli olan ‘Sjögren hastalığında’ gözde kuruluk (kseroftalmi) yanısıra ağız kuruluğu (kserostomi) ve romatoid artrit başta olamak üzere SLE, sistemik sklerozis, psöriatik artritis, polimyozit gibi romatizmal bir hastalık da olaya eşlik edebilir. ‘Keratokonjonktivitis sikka’ adı da verilen bu hastalıkta tüm vücutta ekzokrin salgı yapan bezler etkilenmiştir. Genellikle 30-60 yaşları arasında gelişir. Kadınlarda 5 kat daha fazladır.
Semptomlar, hafif ve orta dereceli olgularda, yanma, batma ve kuruluk hissinden (kseroftalmi) ibarettir. Kuruyan epitel hücrelerindeki sinir uçlarının uyarılması sonucu, refleks arkın uyarılması ile zaman zaman hipersekresyonlarda ortaya çıkabilir. İlerlemiş dönemlerde ise bu semptomlara görme bozuklukları da eklenir. Korneada epitel erozyonları, ülserler, keratinizasyon ve neovaskülarizasyon gibi yapısal değişiklikler saptanabilir.
Testler:
1. Rose Bengal boyası ile boyama: Vital bir boya olan rose bengal boyasının % 1 lik solüsyonu göze damlatıldığında kuruluktan etkilenmiş olan ölü veya nekroze epitel hücreleri boyanırlar. Boya alan hücrelerin kapak aralığına uyan bölgede toplanmış olması tipiktir.
2. Schirmer I testi :
a) 5 mm eninde 35 mm boyundaki standart Schirmer kağıtları, ilk 5 mm’si kıvrılarak, hastanın alt gözkapağına dış açıya doğru takılır. 5 dakika kadar beklendikten sonra kağıttaki ıslaklık miktarı ölçülür. 10 mm den daha az ıslaklık hiposekresyon lehine değerlendirilir. Bu testte hem refleks hem de bazal sekresyon birlikte ölçülmüş olur.
b) Hastanın gözüne lokal anestezik bir damla damlatılır ve yeni bir Schirmer kağıdı ile test tekrarlanır. 5 dakika tutulduktan sonra ıslaklık miktarı ölçülür ve aynı şekilde değerlendirilir. Testin bu kısmında refleks sekresyon baskılanmış ve sadece bazal sekresyon değerlendirilmiş olur.
3. Schirmer II testi : Birinci testin sonuçları düşük olduğunda yapılır. Schirmer I testinden farkı test esnasında burun mukozası bir çöp tampon ile uyarılarak refleks sekresyonun uyarılmasıdır. Bekleme süresi 2 dakikadır ve 10 mm’nin altındaki ıslaklıklar hiposekresyon lehine değerlendirilir.
4. Gözyaşı kırılma zamanı: Bir göz kırpma hareketi ile kornea epitelinde ilk kuru noktanın çıkışına kadar olan süredir. Normal şartlarda 25 sn kadardır. 10 sn’nin altına inmiş olması kuru göz sendromu lehine bir bulgudur. Test, fluoressein ile boyanmış gözyaşı film tabakasının biomikroskopun kobalt ışığında izlenmesi ile yapılır.
Tedavi semptomatiktir. Suni gözyaşı damla ve jelleri kullanılır. Bazan punktum tıkaçları ya da koterizasyonu da uygulanabilir.
DRENAJ SİSTEMİ HASTALIKLARI
Lakrimal drenaj sistemi tıkanıklaıklarında en başta gelen şikayet sulanmadır(epifora). Hastalar ağlar gibi gözlerinde sulanma olduğunu tarif ederler. Gözyaşı drenaj yollarının patolojilerinde tanı için şu testlere başvurulur :
Jones 1 testi : Konjonktivaya % 2 lik fluoresseinli damla damlatılır. Normal olgularda iki dakika içinde buruna alt meaya doğru sokulan bir çöp tamponun boyanması gerekir. Boyanmanın olmadığı olgularda tıkanıklığın anatomik mi yada fonksiyonel mi olduğunu anlamak için Jones 2 testi yapılır.
Jones 2 testi : Alt punktumdan bir lakrimal kanül ile serum fizyolojik verilir. Eğer burun yada nazofarinkse sıvı gelirse yollar açık demektir ve tıkanıklığın fonksiyonel olduğu anlaşılır.
Dakriosistografi/digital substraction dakriosistografi: Anatomik tıkanıklığın yerini ve türünü saptamak için sistemin içine radyoopak madde verilerek direkt orbita grafisi çekilir. Bugün lakrimal drenaj sisteminin görüntülenmesinde daha etkili bir yöntem olan digital substraction dakriosistografi tercih edilmektedir.
Konjenital dakriostenoz: % 2-4 oranında görülür. Duktus nazolakrimalisin alt ucundaki membranın açılmaması durumudur. Sulanma şikayetine neden olur. Olguların 1/3 ü bilateraldir. Tedavide birinci basamakta lakrimal kese masajı ve enfeksiyon varsa antibiyotik önerilir. İlk 6-9 ay içinde düzelme olmazsa sondalama yapılır. 2,5-3 yaşın üzerindeki olgulara Dakriosistorinostomi ameliyatı ile yeni bir drenaj yolu açılır.
Kanalikülit: Sıklıkla Actinomyces Israeli (Streptothrix) tarafından oluşturulan kanalikülitler akut ya da kronik formlarda gelişebilirler. Tedavide akut formda uygun antibiyotikler ve sıcak pansuman önerilir. Sıklıkla kanaliküllerde tıkanıklığa neden olurlar.
Akut dakriosistit: gözyaşı kesesinin akut, süpüratif bir iltahabıdır. Kese bölgesinde ağrı, ödem, hiperemi ve sulanma ile karekterizedir. Punktumlardan pü gelebilir ya da kesede abse gelişerek deriye fistülize olabilir. Tedavide antibiyotikler ve antiinflamatuar ilaçlar kullanılır. Enfeksiyon geçtikten sonra yapışıklıklar nedeni ile sistem, çoğu kez duktus nazolakrimalis seviyesinde tıkanır.
Kronik dakriosistit ise, süpüratif belirtiler olmaksızın gelişen gözyaşı kesesi enfeksiyonlarıdır. Sulanma ve basmakla punktumlardan pü gelmesi ile karekterizedir. Tedavide antibiyotiklerden yararlanılır. Ancak yapışıklıklar sonucu duktus nazolakrimalis tıkanmış ise cerrahi girişim yapılır.
GÖZ KAPAĞI HASTALIKLARI
M. Orbikularis okuli, fasial sinirden innerve olur ve göz çevresini saran sirküler liflerden oluşmuştur. Kasıldığı zaman göz kapaklarını kapatır. Kırpma refleksinin efferent yolunu da oluşturur.
M. Levator superior, okulomotor sinirden innerve olur. Orbita apeksindeki Zinn halkasından başlayan lifler öne doğru uzanırlar ve bir kısmı kapak serbest kenarında, bir kısmı ise tarsın üst kenarında sonlanırlar. Müller kası ise, sempatik sinirden innerve olan düz bir kastır. Orbita apeksindeki Zinn halkasından başlar ve tarsın üst kenarında sonlanır ve her iki kasın görevi de üst göz kapağını kaldırmaktır.
Epikantus: Göz kapaklarının iç kısmında, iç kantusu yukarıdan aşağıya doğru örten dikey bir deri katlantısıdır. Yeni doğanda ve sarı ırktaki bu fizyolojik durum yalancı iç şaşılık (pseudostrabismus) izlenimi verir.
Ankiloblefaron : Alt ve üst göz kapaklarının doğuştan yapışık olmasına verilen isimdir.
İltahabi blefaritler en sık olarak stafilokoklarla meydana gelirler. Zeiss (yağ) ve moll (ter) bezlerinin süpüratif tipte iltahabı olan marjinal blefaritler genellikle akut seyirlidirler. Semptomları arasında ödem, hiperemi, ve ağrı ön plandadır. Kirpik diplerinde sekresyon, kepeklenme mevcuttur.Kepekler kaldırılınca altında ülserasyon görülebilir. Yakın komşuluk nedeni ile sıklıkla bir konjonktivit tabloya eşlik edebilir. Eğer kıl kökleri harap olursa kirpikler dökülebilir(madarozis) ve tekrar çıkmazlar. Tedavide antiseptik ilaçlar, antibiyotikli göz damla ve pomadlarından yararlanılır.
Allerjik blefaritler genellikle kronik seyirli olup, semptomları arasında kaşıntı ve kızarıklık ön plandadır. Kirpik diplerinde kepeklenme şeklinde pul pul döküntüler, seboreik sekresyonlar oluşabilir. Tedavide kapakların ve kirpik diplerinin temizliğinin yanısıra kortizonlu göz damla ve pomadları kullanılabilir.
Hordeolum eksternum (Dış arpacık): Kirpik diplerindeki zeiss ve moll bezlerinin stafilokoksik, akut süpüratif iltahabıdır. Deriye fistülize olabilir. Tedavide sıcak pansuman ve topikal antibiyotikli ilaçlar kullanılır.
Hordeolum internum (İç arpacık): Meibomius bezlerinin stafilokoksik, akut süpüratif iltahabıdır. Ödem ve ağrı şiddetlidir. Lezyon dış arpacığa göre daha derindedir. Benzer şekilde tedavi edilir.
Şalazyon: Meibomius bezinin kronik granülomatöz bir iltahabıdır. Bezin sekresyonunun retansiyonu sonucu gelişir. Akut iltihabi belirtiler olmaksızın kapakta lokalize, ağrısız bir nodül şeklinde belirir. Tedavi, erken dönemde sıcak pansuman ve masajdan ibarettir. Tedaviye cevap alınamazsa lezyon içine depo steroid enjeksiyonu veya cerrahi küretaj yapılır.
Ptozis: Üst göz kapağının normal pozisyonundan daha düşük durumda olmasına ptozis adı verilir. Bilateral yada unilateral olabilir. Dört ana tipi vardır. Bunlar myojenik, aponevrotik, nörojenik ve mekanik ptozisdir. Ptozislerin %90'ı konjenitaldir. %10'u ise paralitik, miyojenik (Miyastenia Gravis), sempatik ve mekanik nedenlerle akkiz olarak ortaya çıkar. Nedene ve levator fonksiyonuna göre cerrahi tedavi planlanır. Levator rezeksiyonu bu amaçla uygulanan etkili cerrahilerden birisidir. Konjenital ptozislerde ise cerrahi tedavinin erken uygulanması önemlidir çünkü üst göz kapağının pupil alanını kapatması durumunda ambliyopi gelişebilir. Cerrahi yöntem olarak da frontal askılama konjenital grupta daha sık uygulanır.
Kapak retraksiyonu : Üst ve alt göz kapaklarının limbusları açıkta bırakıp, skleranın görünür olmasına kapak retraksiyonu adı verilir. Fizyolojik olabilir. Sıklıkla tiroid oftalmopatide üst göz kapağında miyojenik nedenlerle ortaya çıkar.
Lagoftalmus : Göz kapaklarının kapatılamaması ve kapaklar arasında aralık kalması durumuna verilen isimdir. Bu durumda, özellikle gece uyku sırasında kornea kuruma tehlikesi ile karşı karşıya kalacağı için gözün kaybına kadar giden komplikasyonlar (lagoftalmik keratit) gelişebilir. Sıklıkla fasial paralizide ortaya çıkar. Tedavide suni gözyaşı pomadları kullanılarak korneanın kuruması önlenmeye çalışılır.
Ektropion :Göz kapaklarının serbest kenarının dışa doğru dönmesidir. Bu durumda punktumların da pozisyonu değişeceği için sulanma (epifora) şikayetine neden olurlar. Senil, skatrisyel ya da paralitik tipleri vardır.Senil ektropionda alt kapakta gevşeklik sözkonusudur. Skatrisyel tipinde çeşitli nedenlerle kapağın ön lamellasını tutan skar oluşumu ve kısalma nedeniyle alt veya üst kapağın gözden uzaklaşmasıyla ortaya çıkar. Paralitik ektropion ise fasiyal sinir felci ile ortaya çıkar ve tek taraflı olarak görülür. Cerrahi tedavi ektropionun tipine göre farklılık gösterir.
Entropion : Göz kapaklarının serbest kenarının içe doğru dönmesidir. Bu durumda kirpikler kornea ve konjonktivaya sürekli olarak temas ederler ve irritasyona neden olurlar. Senil, skatrisyel ve konjenital tipleri vardır. En sık senil tipi görülür. Kapak ve orbita dokularının gevşemesiyle orbikularis okuli kasının preseptal bölümünün pretarsal bölümü üzerine katlanması, alt kapak retraktörlerinin gevşemesi, tarsın içe doğru katlanmasıyladır. Tedavi cerrahiyle ön lamellanın kısaltılmasıdır. Skatrisyel entropion hem alt, hem de üst kapağı tutabilir. Trahom, kimyasal yanık, kronik blefarokonjonktivit gibi hastalıklarla arka lamellada skatrizasyon ve kısalmayla ortaya çıkar. Konjenital tipte ise alt kapak medialindeki cilt ve orbikularis kasında fazlalık sözkonusudur.
Trikiyazis: Normalde dışa doğru dönük olması gereken kirpiklerin kapak kenarı veya konjonktivanın kronik iltihaplarına bağlı olarak göz küresine temas edecek şekilde içeri dönmesidir.
Distikiyazis: Meibomian bezlerinin ağızlarından ikinci bir sıra kirpik çıkmasıdır.
Bazal hücreli karsinom: Kapağın malign tümörlerinin %95’ini oluşturur. En sık alt kapağı ve medial kantal bölgeyi tutar. Yavaş ve ağrısız büyür. Daha çok lokal invazyon yapar. Nodüler ve sklerozan tipleri vardır.
Yassı hücreli karsinom: Çok daha seyrek bir tümördür. Daha çok üst kapağı tutar. Aktinik keratoz ve keratoakantom gibi prekanseröz lezyonlardan gelişebilir.
6- KONJONKTİVA VE KORNEA HASTALIKLARI
Konjonktivada mukus (musin) ve aköz sekresyon yapan yardımcı göz yaşı bezleri bulunur. Mukus sekresyon yapan bezler (Goblet hücreleri, Henle ve Manz bezleri) konjonktivanın epitel katında yerleşmişlerdir. Aköz sekresyon yapan yardımcı gözyaşı bezleri (Wolfring ve Krause) ise konjonktiva stromasında bulunurlar. Konjonktiva 3 kısma ayrılır:1) Kapak konjonktivası, 2) Forniks konjonktivası, 3) Bulber konjonktiva
Konjonktivanın kan dolaşımı ön silier ve palpebral arterlerle, innervasyonu 5. kafa çifti N. trigeminusun oftalmik dalından gelen duyu sinirleri ile sağlanır. Lenfatik damarlardan zengin olan konjonktivanın lenf drenajı, preaurikuler ve submandibuler nodüllere olur.
Konjonktival hiperemi (Kanlanma) : Çeşitli göz hastalıklarında ortaya çıkabilen konjonktival hiperemi, klinik olarak yüzeyel ve derin hiperemi olmak üzere iki tipte gelişebilir.
Yüzeyel hiperemi, konjonktivanın göz kapaklarından gelen yüzeyel damarlarının dilatasyonudur. Daha çok konjonktiva hastalıklarında ortaya çıkan bu tip hipereminin özellikleri, açık renkli olması, konjonktiva ile birlikte dilate damarların hareket etmesi ve bası ile solmasıdır. Hipereminin şiddeti fornikslerden limbusa doğru gittikçe azalır.
Derin hiperemi ise, konjonktivanın derinden gelen ön silier damarlarının dilatasyonudur. Daha çok kornea, uvea, sklera hastalıkları ve akut glokom krizinde ortaya çıkan bu tip hiperemi koyu kırmızı renklidir, damarlar konjonktiva ile birlikte hareket etmez ve hiperemi basmakla solmaz. Şiddeti limbustan fornikslere doğru azalır.
Subkonjonktival hemoraji: Konjonktiva saydam bir doku olduğu için, konjonktiva altı ve içine olan tüm kanamalar plaka tarzında görülürler. Baş ve boyun bölgesinde venöz basıncın arttığı durumlarda, damar hastalıkları ve travmalarda ortaya çıkarlar. Örneğin: kusma, öksürük, ıkınma, arterioskleroz, doğum travayı, basis krani kırıkları, dalgıç vurgunu, boğma vs.
Konjonktiva ödemi(kemozis): Konjonktiva ödemi, forniks ve bulbus konjonktivasında daha belirgin olarak ortaya çıkar. Enfeksiyon ve allerjik olaylarda ve venöz dönüşün zorlaştığı hallerde sıktır.
Sekresyon: Konjonktivanın inflamatuar hastalıklarında, gözyaşı fazlalığı (lakrimasyon) ile birlikte konjonktiva hücreleri ve dilate kan damarlarının eksudasyonundan kaynaklanan sekresyonlar, seröz, mukoid (ipliksi), fibrinöz, mükopürülan ve pürülan karekterde olabilir.
Foliküller ve Papiller oluşumlar: Foliküller, daha çok kapak konjonktivasında ortaya çıkan, küçük, açık ve saydam renkli, hafifçe kabarık lenfoid dokuya ait oluşumlardır. Yeni doğanda 3. aya kadar lenfoid doku gelişmediği için foliküller görülmezler.Foliküllerin varlığı papiller oluşumlardan daha özgün bir bulgudur. Gençlerin konjonktivalarında normalde bulunabileceği gibi viral konjonktivitler, molluskum kontagiosum, trahom ve toksik ilaç reaksiyonlarında görülebilir.
Papiller oluşumlar ise, inflamatuar hücreler ile istila edilmiş vasküler yapılardır. Poligonal şekilde (kaldırım taşı) kabarık alanlardır. Bakteriyel, viral ve klamidyal konjonktivitlerde saptanır. Aynı şekilde üst tarsda izlenen dev papiller oluşumlar vernal konjonktivit, atopik keratokonjonktivit ve dev papiller konjonktivit gibi allerjik tablolarda görülür.
Pseudomembran ve Membranlar : Fibrinden zengin eksudalar konjonktiva epiteli üzerinde membranlar oluşturabilirler. Pseudomembranlar, konjonktiva epiteli üzerinden kolayca soyulabildikleri halde, ‘difteri’ gibi bazı hastalıklarda oluşan gerçek membranlar epitel üzerinden soyulamazlar ve kanamaya neden olurlar.
Klamidyal enfeksiyonlarda kazıma materyelindeki epitel hücrelerinin nukleuslarında "Halberstaedter-Prowazek" ismi verilen bazofilik sitoplazmik inkluzyon cisimcikleri görülmesi hastalık için tanı koydurucu değere sahiptir.
Bakteriyel konjonktivitler: Akut Bakteriyel konjonktivitlerin semptomları sekresyon ve irritasyon belirtilerinden (yanma, batma, lakrimasyon ve fotofobi) ibarettir. Sekresyon çoğu kez, pürülan yada mükopürülan karekterdedir. Sıklıkla bilateraldirler. S.aureus, Streptococ. pneumonia, ve S.epidermidis, E.Coli ve H. influenza en sık karşılaşılan mikroorganizmalardır. Enfeksiyöz konjonktivitlerin %70'i bu mikroorganizmalardan kaynaklanır. Hiperakut bakteriyel konjonktivitte ise etken ‘Neisseria Gonore’dir.
Muayene bulgusu olarak, ödem, hiperemi, kapak konjonktivasında papiller oluşumlar ve kapak aralığında daralma saptanabilir. Tedavide geniş spektrumlu antibiyotikli damla ve pomadlar (gentamisin, neomisin, polimiksin, tobramisin vs.) kullanılırlar.
Viral konjonktivitler: Sık görülürler. Özellikle adenovirüslerle( 8 ve 19 serotipleri) meydana gelenler epidemilere neden olabilirler. Herpes virüsler (zoster ve simpleks), vaksinya ve molluskum diğer etken virüsler arasındadır. Enterovirus tip 70 akut hemorajik konjonktivit epidemilerine yolaçabilmektedir.
Genellikle tek taraflıdırlar, bilateral olanlarda bir taraf daha fazla tutulmuştur. Sıklıkla geçirilmiş bir üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben ortaya çıkarlar. Klinik özellikleri arasında, bakteriyel olanlardan farklı olarak, irritasyon belirtilerinin çok şiddetli olması, sekresyonun ‘seröz’ karekterde olması, kapak konjonktivasında foliküler yapıların görülmesi ve ‘preauriküler lenfadenopati’ sayılabilir. Özellikle adenovirüsler epidemilere neden olurlar ve korneada diffüz epitelial ve subepitelial infiltrasyonlar oluştururlar.
Herpes virüsler dışında diğer virüslerle oluşan viral konjonktivitlerin spesifik bir tedavisi yoktur. Hastalık genellikle 2-3 haftada kendi kendini sınırlama eğilimindedir. Adenovirüslerle oluşanlarda keratit bulguları varsa, inflamasyonu kısaltmak için kortikosteroidli damla ve pomadlar kısa süreli olarak kullanılabilir. Herpes virüslerle oluşanlarda asiklovir (Zovirax) göz pomadı 5x1 önerilir. Molluskumda ise tıbbı tedavinin bir etkisi yoktur. Lezyon üzerine direkt olarak krio tatbiki ya da lokal eksizyon yapılır.
Faringokonjonktival ateş: En sık adenovirus tip 3 ile ve tip 4, 7 ile olur. Klasik triadı yüksek ateş(38,5-40’C), boğaz ağrısı ve bilateral konjonktivittir. Hassas olmayan preauricular LAP eşlik eder. Yüzme havuzlarından geçebilir. 1-2 haftada düzelir.
Klamidyal konjonktivitler: Klamidyal konjonktivitlerin etkeni "Klamidia Trachomatis" dir. Klamidyalar zorunlu hücreiçi parazitleridir. Elementer cisim enfektifdir. Konakçı hücrenin reseptörlerine tutunarak fagositozla içeri alınır. Fagozom büyüyerek ‘initial body’ haline gelir. Gözde iki türde enfeksiyona neden olurlar. Bunlardan birincisi D ve K serotipleriyle oluşan ‘Adult İnkluzyonlu Konjonktiviti’, diğeri ise A, Ba ve C serotipleriyle oluşan ‘Trahom’dur.
Adult inkluzyonlu konjonktivit: tipik olarak seksüel bakımdan aktif, genç erişkinleri etkiler. Veneryal enfeksiyondur ve bir haftalık bir enkübasyon süresi vardır. Nonspesifik bir üretrit veya servisit de tabloya eşlik edebilir. Tablo akuttur ve bilateraldir tutulum olur. ‘Mükopürülan’ tipte sekresyon ve foliküler oluşumlar tabloya eşlik eder. Büyük ve opak olan foliküller, başlangıçta üst göz kapağı konjonktivasında iken daha sonra limbal ve bulber konjonktivaya da yayılırlar. Preauriküler lenfadenopati vardır. Olguların % 75'inde korneanın üst yarısında lokalize keratit bulguları saptanır. Eğer tedavi edilmezse, hastalık kronikleşir, keratit bulguları kötüleşerek korneada mikropannus gelişir.
Trahom ise zayıf hijyenik şartlara sahip, az gelişmiş ülkelerde ve ülkemizde de Güney- Doğu Anadolu bölgesinde görülen ve epidemilere neden olan bir hastalıktır. İnsandan insana direkt olarak bulaşabildiği gibi karasinekler, ortak kullanılan havlu gibi eşyalarla da olabilir. İnkübasyon dönemi 5-14 gündür. Kuru ve sıcak iklimlerde daha ağır seyreder. Bilateral kronik foliküler keratokonjonktivit yapar. Semptomları gözde sulanma, fotofobi, ağrı, kapak ödemi şeklindedir. Bulber konjonktivada kemozis, hiperemi, papiller hipertrofi, tarsal-limbal foliküller, üst tarsal yoğun eksudasyon, üst epitelyal keratit ve pannus oluşumu, LAP ile karakterizedir. Tars konjonktivasındaki foliküllerin limbustaki karşılığı Herbert rozetleridir. Bunlar yerlerini epitelle kaplı çöküntülere (Herbert çukurları) bırakırlar. Klamidyal ve viral konjonktivitler arasındaki gerçek ayırım kültür, serolojik ve sitolojik çalışma ile yapılabilir. Mc Coy hücre kültürlerinde üretilebilir. FAT ve PCR ile saptanabilir. Klamidyal enfeksiyonlarda, kazıma materyelinde sitoplazmik ‘inkluzyon cisimciklerinin’ görülmesi tanı koydurucudur.
MacCallan sınıflamasına göre trahom 4 devreye ayrılır:
Evre I (insipient trahom): Üst kapak konjonktivasında immatür foliküller belirir.
Evre II (aktif trahom): Kapaklarda matür foliküller, limbal foliküller, papiller hipertrofi ve korneada keratit (pannus) bulguları vardır.
Evre III (skatrizasyon): Üst kapak konjonktivasında kapak kenarına paralel sedef renkli skar (Arit hattı)
Evre IV (iyileşmiş trahom): İnaktif bu dönem folikülsüz, papillasız değişen derecelerde skarlarla (kornea ve kapaklarda) karekterizedir.
Trahomda körlük nedeni, hastalığın aktif döneminde (stage II), korneada üst yarıdan başlayan keratit ve fibrovasküler dokunun (pannus) ilerleyerek korneal lökom oluşturmasıdır. Trahomun komplikasyonları arasında kuru göz sendromu ve kapak deformiteleri(ptozis, trikiyazis, entropiyon, semblefaron) sayılabilir.
Klamidyal enfeksiyonların tedavisinde, tetrasiklinler (PO yoldan günde 4 kez 250mg 15 gün ve lokal olarak göz pomadı günde 5 kez 6 hafta süre ile kullanılır. Diğer bir tedavi seçeneği azalid grubu antibiyotiklerden azitromisin (PO yoldan 1 gr/gün tek doz) verilir.
Oftalmia neonatorum(Yeni doğan konjonktiviti):
Doğumu takiben ilk bir ayda ortaya çıkan konjonktivitlerdir. Etkenler ve enkübasyon süreleri şöyledir:
-Kimyasal (% 1'gümüş nitrat)--------------------------- Birkaç saat
-Gonokoksik-------------------------------------------- 2 - 4 gün
-Bakteriyel---------------------------------------------- 4 - 5 gün
-Herpes simpleks tip 2------------------------------------ 5 - 7 gün
-Klamidyal----
emeğinize sağlık