Leishmaniasis'in Epidemiyolojisi

Leishmaniasis, hastalığın taşıyıcıları olan memelilerin, kum sineklerinin veya flebotomların ve vektörlerin bulunduğu yerlerde yaygındır.
 
Evcil köpekler, insan leishmaniasisinin bazı biçimleri için önemli bir taşıyıcıdır. Enfeksiyona sahip köpeklerin dağılımını, bir taraftan asemptomatik köpek olgularının varlığı ve diğer taraftan hastalığın kuluçka döneminin 7 yıla kadar ulaşabiliyor olması nedeniyle hesaplamak zordur. Yaygın bölgelerde, ciddi bir hastalığın %10'dan az olmasının unutulmamasına rağmen, köpek nüfusu içinde leishmania  enfeksiyonuna uğrama değerleri %60-80'e kadar ulaşır.

Köpek Leishmaniasis Patogenezi

Doğal koşullar altında, flebotom, hastalığı bulaştıracak kadar az bir sayıda promastigotlar bulaştırır. Hastalığın seyri, köpeğin kendi bağışıklık yanıt tipine bağlıdır. Parazitlerin büyük bölümü, tamamlayıcı faktörler tarafından yok edilip, kalan promastigotlar, belirli yapışık alıcılar tarafından makrofaj/monositlerin hücrelerine yapışır. Daha sonra, promastigotlar fagosit olurlar ve fagolisosom içinde bulunurlar ve orada sonradan hareketsiz amastigotlar olurlar. Parazit fagolisosom içinde bozulmadan korunur. Deri içinde aşılamadan sonra, yerel bir inflamatuvar yanıt başlar. Enfeksiyona duyarlı hayvanlarda birkaç saat içinde lenf düğümleri, kemik iliği ve dalağa yayılır. Daha dayanıklı hayvanlarda, parazit deride lokalize olarak kalır.

Şiddetli bir Leishmaniasis geliştiren köpekler, parazite karşı (Th2 tip) humoral bir yanıt geliştirmiştirler. Th2 tipi yanıt boyunca, T hücreleri sitokinler, interlökin-4, interlökin-5, interlökin-10 salarlar ve leishmaniayı yok eden makrofajları engelleyen, B büyüme faktörüne dönüşürler. Bu hayvanlarda B hücreleri sayısında bir artış olur ve T hücrelerinin sayısında bir azalma olur. B hücrelerindeki artış, aşırı miktarda, koruyucu olmayan immünoglobülin üretir. İmmünokompleks hastalığın tipik belirtilerini oluşturan dolaşımda, antijen-antikor( immünokompleks) kompleksler oluştururlar.

Hastalık direnci, güçlü bir ( yanıt T1 ) immünospesifik parazit-hücre yanıtının gelişimi ile ilişkilidir. Bu tip yanıtta, T hücreleri sitokinler, interferon gamma ve interlökin-2 salınımı ile makrofajları etkinleştirir. Bu köpeklerde, enfeksiyon yerinde, deri lezyonları, "aşılama şankrı" sıklıkla görünür.

Genel olarak, klinik köpek Leishmaniasis'i yavaş ve ilerleyici bir hastalıktır. İmmünosupresyon, eş zamanlı olarak enfeksiyonları teşvik edebilir.



Leishmaniasis’in Klinik Belirtileri

Leishmaniasis'in klinik belirtileri büyük ölçüde değişmektedir.
Başlıcaları şunlardır:

Deri lezyonları
İştah veya kilo kaybı
Yerel veya genel lenfadenopati
Oküler lezyonlar
Burun kanaması
Topallama
Anemi
Böbrek yetmezliği
İshal

Belirtiler, antibiyotiklere veya glukokortikoidlere çok hafif veya küçük bir yanıt vererek yavaş ama ilerleyici bir evrim göstermektedir.

Deri lezyonları, en sık klinik durumlarda görülür. Söz konusu lezyonlar, genellikle simetrik, kronik ve kaşıntılı olmayan tiptedir. Başından başlar ve sonra bütün vücuda yayılır. Kronik ülser başta gelişir ve bacaklara yayılır. Kilo ve iştah kaybı leishmaniasis ilerledikçe gözlemlenir.
Sıklıkla yüz kaslarında körelme vardır.
Oküler lezyonlar çeşitlidir. Blefarit, birçok durumda yüz derisi yangısıyla ilişkilidir.
Böbrek yetmezliği, immünokomplekslerle ilişkili glomerulonefritin sonucu olarak ortaya çıkar.
Burun kanaması ise burun mukozasının ülserlenmesi ve inflamasyonu ile ilişkilidir. Kalınbağırsak ishalin küçük bir yüzdesi ise ülseratif kolit tarafından ortaya çıkar. Daha ileri durumlarda, fiziksel faaliyetinin azalması kaçınılmazdır.

Leishmaniasis'in Tanısı

Klinik Tanı

Leishmaniasis, aşağıdaki nedenlerden dolayı sadece klinik belirtilerin gözlemlenmesiyle tanımlanamaz:

İncelenen köpekler sağlıklı görünebilirler. Bu hayvanlar leishmaniasis'i (prepatent olgular) kuluçka boyunca asemptomatik olarak taşıyor olabilirler veya kendiliklerinden iyileşebilirler.
Klinik bulgular sunulduğunda spesifik değildirler ve diğer hastalıkların arkasına saklanmış olabilirler.
Köpek leishmaniasis'inin atipik biçimleri tanımlanmıştır. Bazı durumlarda lokal dermatit, kronik kolit ve kardiyovasküler, solunum ve kas-iskelet sistemlerinde düzensizlik gösterirler. Bu da klinik tanıyı daha da zorlaştırır.

Laboratuvar Testi

Leishmaniasis'in kesin tanısı zordur. Klinik belirtiler, daha önce de bahsettiğimiz gibi değişkendir, histopatolojisi diğer bağışıklık hastalıklarla benzerdir ve %100 spesifik tanı testi mevcut değildir. Kesin tanıda, farklı tanı yöntemlerinin çeşitliliğini göz önünde bulundurmak gerekir.

Leishmaniasis için kullanılan tanı yöntemleri şunlardır:

Parazitolojik: Kültür ve mikroskobik test.
Serolojik: Antikor tespiti.
Moleküler: Parazitin DNA sının amplifikasyonu.
Ksenodiyagnoz.
Parazitolojik Yöntem

Lenf düğümlerinin aspirasyonunda ya da kemik iliğinde boyalı Giemsa ile amastigotların gösterilmesinden oluşur. Test hızlı ve ucuzdur, yüksek bir spesifiteye sahiptir ama duyarlılığı azdır. Promastigotlar, lenf düğümlerinin kültürlerinde ve kemik iliğinin aspirasyonunda tespit edilebilirler. Kültür duyarlılığı şunlara bağlıdır:

Kullanılan yöntemin tipi ( yarı kanlı iki fazlı yöntem en verimlisidir ).
Kullanılan kültürlerin flakon sayısı ( aspire edilip çeşitli şişelere konulan birkaç damla bize en iyi sonuçları verir ).
Alınan numunelerin sayısı ( çeşitli enfekte nodüllerin çoklu aspiratları duyarlılığı artırır).
Leishmanianın var olup olmadığını öğrenmek için histopatolojik tanıyı kullanabiliriz.

Serolojik Yöntem

Klinik olarak hasta köpeğin seyreden antikorlarının yüksek seviyelere gelmesinde, serolojik testler tanı için önemli bir araçtır.

Kullanılan serolojik testler:

Tamamlayıcının tespiti testi
Dolaylı hemaglütinasyon testi
Latekste anglütinasyon testi
Doğrudan anglütinasyon testi
İmmünoelectroforesis ( serumsuz ) sayaç
Dolaylı immünfloresan
Enzim birliğinin immunosorbent veya ELİSA testi
Koloidal gümüş immunoesey
Western blot
Bu teknikler, kullanılan leishmania antijen tipine göre ve kullanım kolaylığına göre değişiklik gösterir. Bazılarının kullanımı kolayken bazıları iyi bir laboratuvar ekipmanı gerektirir. Genel olarak IFAT ( "altın standart" olarak kabul edilir), ELİSA, direkt aglütinasyon testi ve Western blot daha memnun edici sonuçlar verir.

Serolojik sonuçları değerlendirirken, dikkate alınması gerekenler:

Pozitif antikorların teşhisi, hayvanın hastalığı taşıyor olması ve parazitle temas etmesi yalnız başına bir gösterge olmayabilir. Bu durum klinik olarak iyileşmiş köpeklerin aylar sonra bile parazitleri taşıyor olma ihtimallerini gösterir.
Serolojik testler %100 duyarlı değildir. Hastalığın erken dönemlerinde hayvanlar, seronegatif olabilirler.
Serolojik yöntemler, klinik tedaviyi değerlendirmek için ve köpeklerde tedavinin yürütülmesi için uygun değildirler.
Hızlı Testler

Antikorları hızlı bir şekilde saptamak için kullanılan ticari testlerin kullanımı yaygınlaşmıştır. Bu testlerin çoğu, gümüş kolloidal ile işaretlenmiş anti köpek lgG monoklonal antikorları örnekleyen immunokromatografik deneylerden ve farklı kaynakların leishmania antijeninden oluşur. Kullanımları kolaydır ve 10 dakikada sonuç verir. Bu testin tanısal etkililiği, son zamanlarda değerlendirilmiştir. Belirleyiciliğinin 4/5 testte makul olduğu ( bir tanesinde belirleyicilik %61'den az çıkmıştır ) ve duyarlılığın %35 ve %66 arasında olduğu ve testler arasındaki uyumun daha az olduğu saptanmıştır. (Gradoni 2002)

Moleküler Yöntemler

Polymerace Chain Reaction (PCR) veya Polimeraz Zincir Reaksiyonu. Bu yöntem, leishmaniasis tanısı, tedavi boyunca ve sonrasında hastanın takibi ve leishmaniasis türünün belirlenmesi için çok kullanışlı bir yöntemdir.

Leishmanianın DNA'sının tespiti, kanda olduğu gibi lenf düğümü aspiratları ve kemik iliğinde mümkün olur (kan örneklerinde duyarlılık daha az olabilir). Bu yöntemin duyarlılığı ve belirleyiciliği yüksektir. Duyarlılık o kadar yüksektir ki, yıllarca klinik olarak sağlıklı yaşamış hastalarda parazitler tespit edilebilir. Bu deneylerin yapılabilmesi için iyi bir laboratuvar ekipmanı gerekli olduğu gibi ileri teknolojinin kullanılıyor olması gerekmektedir.

Ksenodiyagnoz

Doğal artropod vektörünü kullanan bir patojenin izolasyonu ve tespitinden oluşur. Rutin bir yöntem değildir. Çünkü uygun ve hazırlanmış flebotom koloniler gerektirir. Bu teknik, L infantumun bulaşmasında ilaçla tedavi ve klinik rolü üzerinde önemli epidemiyolojik soruları çözümlemek için kullanılabilir. (Gradoni 2002)

Leishmaniasis'in tedavisi

Köpek Leishmaniasis'in tedavisi zordur. Kullanılan ilaçlar pahalıdır ve her biri farklı dozları gerektirdiğinden, hasta ve sahibi için sayısız rahatsızlıklar verir. Tedaviden sonra klinik rahatsızlık sıklıkla nüks eder ve ilaçların çoğunun yan etkileri vardır. Hastalık için parazitolojik iyileşme olmaz, sadece klinik belirtileri çözebiliriz. Son yıllarda, tedavi sürelerinin uzadığı görülmüştür, bu aslında sık kullanılan ilaçlara karşı parazit tarafından geliştirilmiş bağışıklığa bağlı olabilir. Bu yüzden söz konusu bağışıklıkların gelişimini önlemek için, köpeklerde olduğu kadar insanların ilaçlarında da çeşitliliğe gidilmesi gerekmektedir.

Leishmaniasis tedavisinde kullanılan ilaçlar şunlardır::

Pentavalon antimon
Amfoterisin B
Pentamidine
Aminosidine
Alopurinol

Ksantin oksidaz engelleyen Pirazolpirimidine.

İnsanlarda gut tedavisi için ve köpeklerde üre taşlarının oluşumuna karşı kullanılır.
RNA içinde kötü bir şekilde bulunan bir pürin analoğu üretmek için Leishmania tarafından metabolize edilir.
Ucuzdur.
Oral olarak günde bir kez istenildiği zaman 20 mg/kg alınır.
Köpeklerde yan etkileri nadirdir ( ksantin ürolit oluşumu, karaciğer fonksiyon bozukluğu ).
Klinik olarak iyileştirir ama parazitolojik olarak iyileştirmez.
Ayrıca meglumine antimoniate ile kombine edilerek kullanılır.
Pentamidina

Aromatik diamidine
Ağrılı kas içi enjeksiyon ( lokal nekroz )
2-3 ay boyunca enjeksiyon yapılır.
Yan etkileri: hipotansiyon, taşikardi ve kusma.
Aminosidine

Streptomyces Rimosus tarafından üretilen aminoglikozid.
Köpeklerde etkili klinik doz şunlarla ilişkilidir: Sağırlık ( ototoksisite ), körlük, nefrotoksisite, ölüm. Bugüne kadar Avrupa'da en çok kullanılan ilaçlar, allopurinollü ya da allopurinolsüz, meglumine antimonate'dir. Klinik belirtilerin çözümlenmesinden sonra allopurinol, parazitin kesin olarak yok edilmemesi durumunda hastalığın nüksetmesini engellemek amacıyla, hayat boyunca sıklıkla bakım tedavisi olarak kullanılır.
Pentavalon Antimon

Meglumine antimonate

Yağ asitlerinin metabolizması ve glikozunda aktif olan leishmania enzimlerini seçici olarak engeller.
Enjekte edilir.
3-4 hafta boyunca SC veya IV, günde 100 mg/kg.
İstenmeyen etkiler: Kas fibrosisi ve apse oluşumu (IM), nefrotoksisite, mide problemleri, kas ağrısı ve eklem tutulmaları.
Nispeten pahalıdır.
Amfoterisin B

Streptomyces Actinomicet tarafından üretilen bir polyene makrolid tir.
Bazı tek hücrelilere karşı antifungal etkinliği.
Hücre zarına ergosterolü birleştirerek ve geçirgenliğini değiştirerek etki eder.
Köpeklerde yüksek derecede nefrotoksiktir: Glomerüler böbrek filtrelemesinin azalması ile böbrek vazokonstrüksiyonu.
İnsanlarda doz haftada 2-3 kez, 0,5 mg/kg IV veya SC'dir ve nispeten pahalıdır.
Linkback: http://www.gencveteriner.com/kopeklerde-leishmaniasis-t4384.0.html