Mastitis Tedavisi

[vethekim_01]

•   Mastitiste etkene göre özel tedaviler gerekebilir.
•   Burada pek çok enfeksiyöz etkene karşı uygulanabilecek genel tedavilerden bahsedilecektir.
Klinik ve subklinik mastitislerin antimikrobial ile tedavisinin geçmişi
•   Klinik ve subklinik sığır mastitislerinin tüm formları 1950-1990 yılları arasında, dünya genelinde pek çok antimikrobialın meme içi infüzyonu, parenteral enjeksiyonu, veya akut ve perakut olgularda ikisi birlikte kullanılarak tedavi edilmiştir.
•   Çoğu sığır mastitisleri bakteriyel patojenler tarafından meydana getirildiğinden bu tür enfeksiyonların antimikrobiallar ile tedavisi gerekli görülmüştür.
•   Yılar geçtikçe, veteriner hekimler tüm klinik mastitis olgularını antimikrobial ile tedavinin etkinliğinden şüphelenmeye başladılar.
•   Ayrıca, antimikrobial rezidü sorunundan dolayı antimikrobiallar ile tedavi edilen ineklerin sütünün son tedaviden itibaren de birkaç gün süreyle dökülmesinin önemli olduğunu anladılar.
•   Çünkü bu sürede sütün dökülmesi önemli bir maliyet oluşturmakta idi.
•   Tedavi edilen ineklerden elde edilen sütün dökülmemesi yani diğer sütlerden ayrılmaması süt toplama tankının antimikrobiallar ile kontaminasyonu ile sonuçlanmakta ve “Pastörize Süt Kuralları Tüzüğü”nün çiğnenemesi neticesinde parasal cezalar söz konusu olmaktadır.
•   Bu nedenle antimikrobiallar ile tedavinin ekonomik getirisinden emin olma gereği ortaya çıkmıştır.
•   Antimikrobiallar hem etkili hem de etkisiz olabilir. Bunların örnekleri bulunmaktadır.
•   Laktasyondaki ineklerde Strep. agalactiae’dan ileri gelen klinik veya subklinik mastitislerin meme içi tedavisinde başarı oranı yüksektir (%80-90).
•   Aksine, laktasyondaki ineklerde Staph. aureus’tan ileri gelen klinik ve subklinik mastitislerin tedavisinde başarı oranı çok düşüktür (%40-50).
•   Bulaşıcı mastitis prevalansı düşük olan sürülerde laktasyondaki hafif klinik mastitis olgularının çoğu çevresel streptococlar ve coliformlar tarafından ileri gelir ve bunlar antimikrobial tedaviyi gerektirmeyebilir.

•   Sadece, birkaç saatte bir, meme çeyreğinin sağılarak boşaltılması ile hastalık iyileşir.
•   Parenteral ve meme içi antimikrobiallar tüm koliform mastitis olgularını tedavi edemeyebilir.
•   Koliform mastitislerde meme çeyreğini düzenli olarak sağıp boşaltmak ve destekleyici sıvı ve elektrolit tedavisi yapmak çok önemlidir.
•   Tedavide antimikrobialların etkisiz kaldığı diğer örnekler arasında Mycoplasma spp., Arcanobacter pyogenes, Nocardia spp., ve Pseudomonas spp. bulunmaktadır.
•   Klinik mastitislerin tedavisinde antimikrobialların etkinliği hakkındaki çelişkilerle birlikte antimikrobial rezidüsüne karşı gösterilen hassasiyet antimikrobialların etkinliğini ve sonuçlarını sorgulamaya sevk etmiştir.
•   1990’lı yılların başlangıcında klinik mastitislerin tedavisi için alternatif metotların geliştirilmesine önem verilmiştir.
•   Laktasyon peryodunda antimikrobial kullanımı 1990’lı yıllarda azalmıştır.
•   Bunun nedeni Strep. agalactiae dışındaki patojenlerin sebep olduğu mastitislerde antimikrobial ile sağıtımın etkili ve ekonomik olduğunun inandırıcı olmaması ve sütte ilaç rezidü riskinin azaltılması olabilir.
•   Bununla birlikte laktasyondaki ineklerde klinik mastitis tedavisinde meme içi antimikrobial kullanımının tedavi edilmeyenlere göre ekonomik bir yarar sağladığını bildiren çalışmalar da bulunmaktadır.
•   Bu çalışmalara göre antimikrobial tedavisi görenlerde tedaviyi takiben sütte patojen sayıları düşmüş ve iyileşip normal süt verimine dönen meme çeyreği sayısı artmıştır.
•   Subklinik mastitislerin tedavisi için laktasyonun sonunda yani kuru dönemde antimikrobial kullanımı dünya çapında kabul görmektedir ve bilimsel kanıtlara dayanmaktadır.
•   Kuru dönem tedavisi sığır mastitislerinin etkin şekilde kontrolü için kullanılan temel prensiplerden birisidir.
•   Bu konuda 1970’li yılların ilk dönemlerinden bu yana çok ilerleme kaydedilmiştir.

Mastitis tedavisinde strateji

•   Strateji mastitisin perakut, akut, subakut veya subklinik olmasına ve sürünün, mastitis dahil, genel sağlık durumuna göre belirlenir.
•   Tedevide önemli hususlar:
-    Tedavi edilen hayvanlar doğru belirlenmeli.
-    Klinik bulgular kaydedilmeli.
-   Laboratuar bilgileri kaydedilmeli.
-   Uygulanan tedaviler kaydedilmeli
-   Tedaviye alınan cevap gözlenmeli.

Gerekli bilgiler:

•   Etkilenen inekler ve meme çeyrekleri.
•   Mastitisin şekillendiği gün.
•   Laktasyon sayısı.
•   Buzağılama tarihi.
•   Patojen ya da patojenler.
•   Tedavi. Burada doz, uygulama yolu ve süre belirtilmeli.
•   Sütün ne kadar süre ile kullanımdan alıkonulduğu ve ne zaman tekrar kullanıma başlandığı.
•   En son üretilen süt miktarı

Klinik mastitisli inekleri tedavi etme seçenekleri:

-   Tüm inekleri antmikrobial ile tedavi etme.
-   Hiç bir ineği antimikrobial ile tedavi etmeme.
-   Sadece seçilen inekleri antimikrobial ile tedavi etme.
•   Kullanılan antimikrobiallara duyarlı olmayan patojenlerin sebep olduğu klinik mastitisli tüm inekleri tedavi etmek maliyeti arttırır ve tank sütünde rezidü riski oluşturur.
•   Hiç bir ineği antimikrobial ile tedavi etmemekle de:
-   Hayvan refahı ihmal edilir.
-   Gram-pozitif patojenler etkilerini sürdürebilirler. Bu da klinik mastitislerin yinelenme olasılığını arttırır veya sürü mastitis salgınlarına sebep olur.
•   Sadece seçilen inekleri antimikrobiallarla tedavi etmek için:
-   Tedavi edilmesi gerekenleri ayıracak hızlı metotlara ihtiyaç vardır.
-   Ancak, Gram-negatif veya Gram-pozitif patojenlerin sebep olduğu klinik mastitisleri ayırt etmede klinik hüküm vermek çok yanlıştır.
-   Antimikrobial tedavi için inekleri bakteriolojik kültür sonucuna göre seçmek ise pahalıdır ve tedaviyi geciktirir.
-   Klinik mastitisli ineklerden elde edilen örneklerin %15-40’ından bakteri izole edilemediğinden, klinik bulgulara göre bir tahminde bulunma gereği doğmaktadır.

•   Verilecek ilk karar özel bir mastitisin parenteral, meme içi veya her ikisi birden kullanılarak antimikrobiallar ile tedavi edilip edilmeyeceği veya hiç birisinin kullanımına gerek olmadığı ve destekleyici tedavinin gerekli olup olmadığıdır.
•   Sürü meme sağlığının geçmişi klinik mastitisin muhtemel sebebini gösterebilir.
•   Bulaşıcı mastitis patojenlerinin düşük prevalansta olduğu bir sürüde  subakut klinik mastitisler çevresel patojenlerden ileri gelmiş olabilir.
•   Bu hayvanlar hijyene büyük önem verilerek ve 10-20 IU oksitosin eşliğinde sıkça sağılarak 4-6 sağım zamanı sonrasında genellikle normale dönerler.
•   Klinik mastitisin daha çok çevresel patojenlerden ileri geldiği sürülerde:
-   Meme içi cephapirin ve oksitetrasiklinin
-   Destekleyici tedavilerle (oksitosin, hasta memelerin sağılması ve flunixin meglumine ve/veya sıvıların uygulanması) birleştirilmesi sadece destekleyici tedaviye göre daha iyi sonuç verebilir.
•   E. coli klinik mastitisi bulunan ineklerde IM procaine penicillin G kullanımı antimikrobial kullanmamaya göre daha etkili olmamaktadır.
•   Laktasyon sırasında mastitis tedavisine karar vermede mastitis etkeni hakkında bilgi sahibi olunması çok önemlidir.
Parenteral antimikrobial tedavi
•   Sistemik reaksiyon bulunan ineklere ve meme bezinin belirgin şekilde şiş ve meme içi infüzyonların bezin tamamına yayılmasının imkansız olduğu olgulara parenteral tedavi uygulanmalı.
•   Antimikrobialların standart dozu ile sistemik reaksiyonlar kontrol altına alınabilir fakat kandan süte zayıf ilaç diffüzyonu nedeni ile memede bakteriolojik iyileşme zordur.
•   Parenteral tedavi ile meme bezinde antibiyotiğin terapötik düzeylere ulaşması için 2-5 gün süreyle normalden daha yüksek dozlar kullanılmalı.
•   Son tedaviden itibaren, kullanılan antimikrobial için geçerli olan sürede süt tanka katılmamalı.
Meme içi antimikrobial tedavi
•   Uygulaması kolay ve etkilidir. Kuru dönemde ve laktasyondaki belli mastitislerin tedavisinde meme içi infüzyonlar yapılır.
•   Laktasyonda meme içi infüzyonla Strep. agalactia %95’in üzerinde tedavi edilebilir.
•   Tedavide su bazlı antimikrobial içeren dispozıbıl tüpler idealdir. Bununla birlikte, taşıt maddesinin su veya merhem olmasının ilacın memeye diffüzyon derecesini etkilemediği bildirilmiştir.
•   Fazla sayıda meme çeyreği için sulu multi-doz şişeler elverişlidir ve dozlar daha ucuza gelir. Fakat aynı şişenin tekrarla kullanımı kontaminasyon riski oluşturur.
•   Tedavi edilen meme çeyreklerine bakteri ve mantar bulaştırmamak için tedavi sırasında sıkı hijyen kuralları uygulanmalı.
•   Memeye bakteri verme riskini en aza indirmesinden dolayı ancak memenin eksternal sfingterini geçebilecek kısa kanüller tercih edilir.
•   Multi-doz şişelerden ilaç çekerken kontamine etmemelidir. Patojenlerin yayılma riskinden dolayı multi-doz ilaçlarla tedavilerden kaçınılabilir.
•   Laktiferus kanallar ve alveollerin yangısal mahsullerle tıkanması meme bezine ilaç yayılışını engeller.
•   Klinik mastitis olgularında memeye ilaç infüzyonundan önce parenteral oksitosin enjeksiyonu ile memenin saat başı elle sağılıp tam olarak boşaltılması uygundur.
•   Günün en son sağımı yapıldıktan sonra gelecek sağıma kadar memenin sağılmaması kaydıyla meme içi infüzyon uygulanır.

Antimikrobial seçimi

•   Antimikrobial seçimi kültür ve sensitivite testine dayanması gerekirse de hala büyük oranda vaka deneyimlerine dayanmaktadır.
•   Antimikrobial ajan seçimi için patojen kültürü ve antimikrobial sensitivite testi doğrudur fakat her zaman savunulamaz. Çünkü, klinik olgularda tedaviye alınan cevap in vitro sensitivite testlerine alınan cevaplarla çoğu zaman uyumlu değildir.
•   Bununla birlikte, sağlık programının bir parçası olarak sürekli gözetim altında tutulan bir sürünün tedavisi, antimikrobial sensitivite testlerine dayandırılmalıdır.
•   Bazı ticari meme içi infüzyon ürünlerinde kullanılmakta olan antimikrobiallar stafilokok ve streptokoklara karşı aktif iken enterokok ve Gram (-) enterik basillere karşı zayıf etki ederler.
•   Klinik mastitisli sütçü ineklerden elde edilen koliform bakterilerin, in vitro ortamda, ticari meme içi preparatlardaki antimikrobialların yarısından fazlasına duyarlı çıkmadığı belirtilmiştir.
•   Antimikrobial duyarlılık testleri ile klinik etkinliğin karşılaştırılması sütte bulunan patojenler için mümkün olabilir fakat dokulara nüfuz eden patojenler için zordur.
•   Kısa dönemli (<2 hafta) Staph. aureus meme içi enfeksiyonlarında antimikrobial duyarlılık testi sonuçları ile klinik etkinlik arasındaki uyuşma tedavi sonrası 28. günde yaklaşık %70’tir.
•   Kronik Staph. aureus meme içi enfeksiyonunda (>4 hafta) ise iyileşme oranı sadece %35’tir. Bu durum Staph. aureus meme içi enfeksiyonun inatçı tabiatını teyit etmektedir.
•   Subklinik meme içi enfeksiyonların iyileşme oranları; Streptococcus agalactiae için % 90, Streptococcus uberis için % 91, Streptococcus dysgalactiae için % 90,  diğer Streptococcus spp. ler için %77 ve Staph. aureus dışındaki Staphylococcus spp. ler için %71’dir.
•   Bu nedenle in vitro testlerin; Staphylococcus spp., yeni şekillenmiş Staph. aureus, Strep. uberis, Strep. dysgalactiae ve Strep agalactiae tarafından oluşturulan meme içi enfeksiyonlarda tedavi başarısını  belirlediği kabul edilir.
•   Fakat Staph. aureus’un neden olduğu kronik meme içi enfeksiyon için faydalı bir belirleyici sayılmaz.
•   Parenteral ve meme içi uygulanan ilaçların farmakokinetik özellikleri yani meme dokusuna diffüzyonları, meme dokusuna ve sekresyonlarına bağlanma dereceleri, sütün lipit fazından geçme yetenekleri ve iyonizasyon dereceleri bilinmelidir.
•   Bunlar meme bezindeki antibiyotik seviyesini etkiler.
•   Laktasyondaki ineklerde, multipıl infüzyona gerek kalmadan ve sütte arınma süreleri uzamadan 72 saat süreyle memede minimal inhibitör konsantrasyonunu sürdürebilen ilaçlar tercih edilir.
•   Kuru dönem tedavisi için en başarılı antimikrobiallar memede en uzun süre, tercihen 8 hafta, kalanlardır.
•   Bu özellikler antibiyotiğin taşıyıcı ajandan salınım zamanı, partikül büyüklüğü ve düffüzyon yeteneğine bağlıdır. Ürün kullanımında ilaç üreticisinin önerilerine uyulmalıdır.
•   Son yıllara kadar memeden Gram-pozitif kokların uzaklaştırılmasına daha çok önem verilmiştir. Bu süreçte geniş spektrumlu preparatlar kullanıldığı halde, Gram (-) enfeksiyonların, özellikle E. coli’nin prevalansı artmıştır.

Meme içi antimikrobial seçiminde gerekli konular:

-   Kontrol ettiği bakteri spektrumu,
-   Meme dokusuna yayılabilmesi ve maliyeti,
•   Preparat formulasyonu MIC’in devamını etkiler.
•   Enfeksiyon nedeni Gram (+) veya Gram (-) bir organizma olabilecek ise seçilecek preparatlar neomycin ve framycetin, ampicillin ve amoxycillin ve özellikle üçüncü generasyon sefalosporinlerdir.
•   Bu amaçla penisilin ve bir aminoglikozid karışımı da yaygın olarak kullanılır.
•   Gram (+) enfeksiyonlar için penisilin G ve penethamate tercih edilir.
•   Burada özel önem arzedenler β-lactamase üreten Staphylococcus aureus suşlarıdır. Bunlara karşı β-lactam penisilinler etkisizdir.
•   Meme içi infüzyonla memeye en iyi yayılan ilaçlar penethamate, ampicillin, amoxycillin, erythromycin ve tylosin’dir.
•   Orta düzeyde performansa sahip olanlar penicillin G, cloxacillin ve tetracyclin’lerdir.
•   Zayıf diffuze olanlar içinde streptomycin ve neomycin bulunmaktadır.
•   Bunlar proteinlere bağlandıklarından, memede daha uzun yarılanma ömrüne sahiptirler.
•   Özellikle Streptococcus uberis ve Enterococcus faecalis tarafından geliştirilen dirençten dolayı streptomycin fazla kullanılmamaktadır.

Laktasyonda bulunan memelerde mastitis tedavisi

•   Burada dikkate alınması gereken iki husus:
-   acil tedavi gerektiren bireysel olgular.
-   patojenin bilindiği pek çok olgu veya inatçı olgular.

1- Enfeksiyon etkeni bilinmeden yapılan acil tedaviler

•   Sahada çalışan veterinerler için laktasyon döneminde ve buzağılamaya yakın kuru dönemde görülen akut ve perakut mastitis olguları ciddi problemlerdir. Tedavi acildir.
•   En uygun antibiyotiği seçmeye yardımcı olacak laboratuar test sonuçlarını beklemek mümkün değildir.
•   Klinik bulgular, mevsim ve idari uygulamalar spesifik bakteriye büyük ölçüde işaret edebilir.
•   Fakat böyle durumlarda tedavi için parenteral güçlü bir sulfonamid, ampisilin veya benzeri geniş spektrumlu bir antimikrobial tedavi yapılmalı ve bu tedavi meme içi üçüncü generasyon bir sefalosporin (örneğin cefoperazone), penisilin G-neomisin kombinasyonu, veya diğer uygun geniş spektrumlu meme içi infüzyonlar ile desteklenmelidir.
•   Hasta meme çeyrekleri sıkça boşaltılmalı ve mastitisin şiddetini ve memede meydana gelecek kalıcı hasarı azaltmak için sıvı ve elektrolit tedavileri yapılmalı.
•   Non-steroidal antienflamatuar ajanlar iyileşmeyi hızlandırır ve ağrı ve ödemi azaltır.
•   Tankta düşük sayıda SCC bulunan sürülerde koliformlar ve çevresel streptokoklar tarafından oluşturulan subakut klinik mastitis olgularında meme çeyreği 100 IU oksitosin eşliğinde sıkça sağılıp boşaltılacak olursa genellikle birkaç sağım sonunda iyileşme olur.
•   Bu şekildeki iyileşme, antimikrobiallarla tedavi edilenlerde tedaviden 8 ve 20 gün sonra izlenen klinik ve bakteriyel iyileşme ile aynı olmaktadır.

2- Enfeksiyon etkeni bilinenlerde yapılan tedaviler

•   Yetiştiricinin sıkça karşılaştığı bir durum, klinik mastitis salgınına yakalanmış sütçü bir sürü veya toplama sütü bakteri sayısı veya hücre sayısının limitleri aşması nedeni ile süt işleyen kurumlardan aldığı uyarıdır.
•   Bu durumlardan kaçınabilmek için mevcut etken bakteriyi, enfeksiyon kaynağını, sağımhane hijyenini ve sağım makinesi idaresini araştırmak ve laboratuar duyarlılık testlerine dayalı antibiyotik seçimi yapmak gereklidir.
•   Başlangıçta, belirlenen bir dizi subklinik olgunun tedavisi ve bundan sonra da bireysel olguların tedavisi, sürüdeki yaygın enfeksiyona göre yapılabilir.
•   Gram-pozitif koklardan, streptokokların alt edilme oranı yüksektir.
•   Stafilokoklar için en yüksek iyileşme oranı %65 olup başka geçerli bir neden yoksa tedavinin kuru döneme ertelenmesi önerilir.
•   Bakteriolojik iyileşmede tatminkar sonuç alabilmek için bir antibiyotiğin meme çeyreğinde etkili konsantrasyonda en az 3 gün, tercihen 6 gün, bulunması gerekebilir.
•   Bunun için çabuk salınım bazındaki infüzyonlar multipıl dozlar halinde veya yavaş salınanlar bir veya iki doz halinde uygulanmalıdır.
•   Laktasyondaki ineklerin standart tedavileri sadece penisilin veya bunun streptomisinle (1 g) veya neomycinle (500 mg) kombinasyonunu kapsar.
•   Veya  ampicillin (75 mg) ve sodium cloxacillin (200mg) kombinasyonu kullanılır.
•   Başka antimikrobial kombinesyonlar da sıkça piyasaya sürülmektedir.
•   Penisilinin gelişigüzel ve yaygın kullanımından dolayı mastitislerin büyük bir kısmı penisiline dirençli bakteriler, özellikle Staph. aureus, tarafından oluşturulur. Antibiyotik önerirken bu durum hesaba katılmalıdır.

Anti-enflamatuar ajanlar
•   Akut ve perakut mastitis olgularının tedavisinde non-steroidal anti-inflamatuar ilaçların (NSAIDS) kullanımının mastitisle ilişkili kalp vurumu, vucut sıcaklığı, meme şişliği ve ağrı gibi klinik belirtilerin şiddeti üzerine yararlı etkileri bulunmaktadır.
•   NSAID verilmeyen ineklerle karşılaştırıldığında, akut klinik mastitis bulunan ineklere günlük olarak im. sulfadiazin ve trimethoprim ile kombine halde 2 g. im. ketoprofen verilmesi, ve etkilenen memelerin günde birkaç kez tam olarak sağılması hayvanın yaşam gücünü ve süt üretimini önemli derecede iyileştirmektedir.

Destekleyici tedavi

•   Mastitiste yaygın doku hasarı varsa ve ciddi toksemi bulunuyorsa parenteral büyük miktarlarda, özellikle glikoz içeren izotonik sıvılar verilmesi endikedir.
•   Ciddi mastitis, özellikle perakut koliform mastitis bulunanlara sıvı tedavi metodu olarak hipertonik tuzlu su verilmesi ve hemen sonra hayvanın içme suyuna bırakılması denenmiştir.
•   Burada, tuzlu su (%7.5) 5 ml/kg vücut ağırlığı dozunda iv. olarak uygulanmakta ve bundan sonra hayvanın büyük miktarlarda su tüketmesine izin verilmektedir.
•   Bu tedaviden sonra dolaşan kan volümü artmakta, hafif metabolik asidozis oluşmakta; böbrek fonksiyonu, kalsiyum ve fosfor değişimi iyileşmektedir.
Mastitis tedavisine karşı alınan cevabın derecesi
•   Bazı mastitis olgularında tedavi memeden enfeksiyonu uzaklaştırmada ve sütü normal kompozisyona döndürmede hayli etkili olabilir.
•   Bununla birlikte, meme bezindeki konjesyonun ve kanal sistemindeki yangısal döküntülerin uzaklaştırılması ile süt verimi iyileşebilse bile normale dönme şansı en azından gelecek laktasyona kadar yoktur.
•   Elde edilecek cevabın derecesi mastitis etkenine, tedavinin hangi hızda başladığına ve yukarıda izah edilen diğer faktörlere bağlıdır.
•   Tedavi, klinik belirtilerin kaybolması, enfeksiyöz nedenin eliminasyonu veya bunların her ikisi ile birlikte memenin normal üretime dönmesi anlamlarına gelebilir.
•   Bir hastalık olgusunda tedavi hakkında verilecek kararları  bunlardan hangisinin hedef alınmış olduğu belirler.
•   Laktasyondaki bir ineğin tedaviye cevap verememesinin muhtemel nedenleri:
-   Mikroapselerin bulunması ve ilacın patojene ulaşamaması.
-   İlacın yetersiz diffüzyonu.
-   İlacın süt ve doku proteinleri tarafından inaktivasyonu.
-   İlacın bakteri öldürmedeki yetersizliği ve bakterilerin hücre içinde yaşaması,
-   İlaca karşı direnç artışı,
-   Bakterilerin L-formlarının gelişmesi.

Kuru dönem tedavisi

•   Kuru dönem tedavisi, etkili mastitis kontrol programlarının önemli bir kısmını oluşturur ve laktasyonda son sağımından hemen sonra meme içi antimikrobial ilaç kullanımıdır.
•   Uygun kuru dönem meme içi infüzyonları mevcut enfeksiyonları azaltabilir ve kuru dönemin ilk haftalarında gelişen yeni enfeksiyonları önleyebilir.
•   Kuru dönem tedavisinde kanıtlanmış infüzyonlar yavaş salınan bazda ve yüksek düzeyde antimikrobial içerirler.
•   Böylece terapötik düzeylerini memede uzun süre devam ettirirler.
•   Çoğu kuru dönem preparatından kuruya çıkma esnasında mevcut olan Staphylococcus aureus ve Streptococcus agalactiae enfeksiyonlarını uzaklaştırmaları ve aynı etkenler tarafından erken kuru dönemde gelişebilecek enfeksiyonları önlemeleri beklenir.
•   Kuru dönem infüzyonları çevresel streptokoklara da etkilidir fakat çevresel koliformlara karşı etkisizdir.
•   Kuru dönem tedavisi yaygın bulaşıcı mastitis bulunan sürülerde meme içi enfeksiyon prevalansını azaltmada ekonomik olarak faydalıdır ve etkilidir.
•   Mastitis kontrol yöntemlerinin tutarlı şekilde uygulaması bulaşıcı patojenlerin prevalansını ve tank sütü SCC’sini azaltmaktadır (< 300.000 hücre/ml).
•   Sürü sahipleri ekonomik etkisi ve sütte rezidü sorununa olumlu etkisinden dolayı kuru dönem tedavilerine ilgi duymaktadırlar.
•   Subklinik meme içi enfeksiyonlar kuru dönemde daha etkili tedavi edilebilirler.
•   Laktasyona göre kuru dönemde tedavinin avantajları:
-   İyileşme oranı daha yüksektir.
-   Antimikrobiallar daha yüksek dozda ve güvenle kullanılabilir.
-   Antimikrobialın memede kalışı daha uzundur.
-   Kuru dönemde yeni enfeksiyon şekillenmesini azaltılır.
-   Mastitiste oluşan doku hasarı doğumdan önce onarılabilir.
-   Buzağılama zamanında klinik mastitis çıkışı azalır.
-   Sütte antimikrobial rezidü riski azalır.
•   Kuru dönem tedavisini ayarlarken kuru dönem sekresyonunda yüksek düzeyde laktoferrin bulunmasından dolayı Gram-negatif enfeksiyonların yaygın olmadığı hesaba katılmalıdır.
•   Bu nedenle Streptococcus spp., β-lactamase üreten Staphyhcoccus aureus ve Arcanobacter pyogenes’e karşı etkili antibiyotikler seçilmelidir.
•   Cloxacillin, nafcillin ve cephalosporinler bu amaca uygundurlar.
•   Örneğin, sodium cloxacillin streptokoklara karşı %80, Staph. aureus’a karşı %60 etkili olabilir.
•   Çoğu kuru dönem preparatı meme çeyreğinde yaklaşık 4 hafta yeterli minimum konsantrasyonu sürdürür fakat bazıları 6 hafta etkilidirler.
•   Buzağılama tarihinden önce tekrar tedavinin, varsa bile, değeri azdır.
•   Meme içi ilaç verme sırasında memeye enfeksiyon bulaştırma ihtimali her zaman bulunur. Bu nedenle çiftçiler buzağılamadan önce meme kanalı mührünü kırmaya karşı isteksizdirler. Fakat yaz mastitisi yaygın olan yerlerde buna gerek duyulabilir.

Düvelerde prepartum antimicrobial tedavi

•   Gebe düvelere doğumdan 10-12 hafta önce bir cephapirin kuru dönem preparatının meme içi infüzyonu Staph. aureus, Streptococcus spp., Staph, spp., ve koliformlardan ileri gelen meme içi enfeksiyonların %90’dan fazlasını elimine etmektedir.
•   Doğumda, tedavi gören meme çeyreklerinin %24’ünde antimikrobial pozitif bulunmuştur. Pozitif bulgu postpartum 5. günde kaybolmaktadır.
Selektif tedavi yerine geniş çaplı kuru dönem tedavisi
•   Selektif kuru dönem tedavisinde sadece enfekte olan meme çeyrekleri tedavi edilir.
•   Geniş çaplı kuru dönem tedavisinde ise dört meme çeyreği de tedavi edilir.
•   Bazı sürülerde subklinik mastitis insidensi çok az olduğunda selektif kuru dönem tedavisi tercih edilebilir. Fakat çoğu sürüde geniş çaplı kuru dönem tedavisi uygulanmaktadır.

İnfüzyon yöntemi

•   Memeye enfeksiyon bulaştırmamak için infüzyondan önce meme başları temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir. Bunun için:
-   Meme başları temizlenir ve kurulanır.
-   Meme başları bir antiseptiğe daldırılır, 30 saniye bekletilir ve bireysel dispozıbıl havlularla silinir.
-   Her bir meme başı %70 alkol emdirilmiş pamukla doğru bir şekilde temizlenir ve dezenfekte edilir. Her meme başı için ayrı bir parça pamuk kullanılmalıdır.
-   Meme başları kişiye uzak olanlardan yakın olanlara doğru sırayla hazırlanır.
-   Meme çeyreklerinin tedavisinde ise tersi yön izlenir.
-   Meme başına kanülün sadece ucu sokulur.
-   İnfüzyondan önce steril olan kanüle herhangi bir şeyin temasına izin verilmez.
-   Çoğu kuru dönem infüzyon ürünlerinin (ve laktasyon dönemi tüplerinin) uç kısmı amaca uygun dizayn edilmiştir.
-   Tedaviden sonra meme başları bir antiseptiğe daldırılmalı.
-   Antimikrobialların süte geçmesini engellemek için tedavi edilen inekler belirlenmeli ve sağmal sürüden uzaklaştırılmalı.
Antimikrobial rezidülerinin önlenmesi
•   Özellikle, kısa süre kuru dönem geçiren ineklerde ilaç rezidüsünden emin olmak için etiketle uyarılar konulmalıdır.
•   Rezidü şüphesi bulunduğunda yeni doğum yapmış ineklerin sütünde test yapılabilir.

Sanitasyon (hıfzıssıhha) ve kuru dönem tedavisi

•   Erken ve geç kuru dönemlerde yeni enfeksiyon riski en üst düzeydedir.
•   Çünkü bu dönemlerde memeler sağılmaz ve meme başı kanalının alt kısımlarındaki patojenler sağımla yıkanıp uzaklaştırılmaz.
•   Bu durum meme başındaki bakteriyel populasyondan kaynaklanan yeni enfeksiyonlarla sonuçlanabilir.
•   Bu nedenle çevre çok önemlidir.
•   Ekzersiz alanları, gezinti yerleri, ahırlar ve doğum bölmeleri temiz ve kuru olmalıdır.
•   Hayvanların çamurlu alanlara ve su birikintilerine geçmelerine izin verilmemelidir.
•   Kuru dönemin ilk peryodunda tedavi çok etkilidir. Fakat, kuru dönem tedavisi uzun etkili olmazsa son 2-3 haftada meme yeni enfeksiyonlara çok hassastır.
•   Bu nedenle doğumu yaklaşan inek ve düvelerin çevresine özel önem gösterilmelidir.
•   Yeni enfeksiyonları en aza indirmek için ahırlarda temiz altlık kullanımı ve temiz çayır alanların temini ile hayvanların temiz ve kuru kalmaları sağlanmalıdır.

Sütte antimikrobial rezidüleri ve arınma zamanları
•   Sütçü işletmelerde en büyük antimikrobial kullanımı mastitis kontrolü ve tedavisinde olmaktadır.
•   Meme içi veya parenteral yolla tedaviyi takiben sütteki antimikrobial düzeyi zamanla insan için emniyetli ve tolere edilebilir seviyelere iner.
•   Bu seviyelere inme için gerekli süreye arınma zamanı denir.
•   Bu süre zarfında süt tanka katılamaz ve dökülmelidir.
•   Sütte rezidü bulunması halk sağlığı sorunu oluşturan başlıca nedenlerdendir.
•   Sütün güvenilirliği konusunda halkın bilinçli olması son derece önemlidir.
•   Halk bilincinin oluşması için veterinerlerin halkı eğitmede ve süt kalite kontrolünde sorumluluğu vardır.
•   Antimikrobial rezidüleri süt ürünleri imalatı ve insanlarda potansiyel antimikrobial sensitivite sendromu gelişimi açısından da önemlidir.
•   Çoğu ülkede meme içi maksimum antimikrobial dozlar yasalarla sınırlandırılmaktadır.
•   Ayrıca; enfekte meme çeyreklerinin tedavisi, parenteral enjeksiyonlar veya uterusa antimirobial uygulamalar sonrasında tedavi görmeyen meme çeyreklerinden süte antimikrobial geçişine de dikkat edilmektedir.
•   Süte bu şekilde antimikrobial geçişi, hayvanlara, laktasyon peryodunun dönemlerine ve antimikrobiallara göre büyük oranda değişir.
•   Kuru dönem tedavisi gören ineklerden elde edilen sütün buzağılamadan sonra 4 gün kullanılmaması gerekir.
•   Laktasyondaki ineklere kuru dönem preparatı kullanılması antimikrobialın uzun süre sütte kalmasına sebep olur ve yasalar ciddi şekilde ihlal edilmiş olur.
•   Veterinerler böyle sütleri kullanmama konusunda çiftçileri uyarma sorumluluğuna sahiptirler.
•   Çiftçiler ve veterinerler kullanılan ürünlerin sütten arınma zamanını bilmelidirler. İlaç prospektüslerinde gerekli bilgiler bulunmalıdır.
Kronik hastalık bulunan meme çeyreklerinin kuruya çıkartılması
•   Meme çeyreği tedaviye cevap vermez ve tedavi edilemeyeceği kanısına varılırsa hayvan sürüden uzaklaştırılabilir veya hasta meme çeyreği kimyasal mastitis oluşturularak sürekli kuruya çıkartılabilir.
•   Bunun için meme çeyreğine, tercih sırasına göre belirtilmiş olan aşağıdaki maddelerden birisi uygulanabilir:
-   %3’lük gümüş nitrat solüsyonundan 30-60 ml.
-   %5’lik bakır sülfat solüsyonundan 20 ml.
-   Akriflavin’in 1:500’lük solüsyonundan 100-300 ml veya 1:2000’lik solüsyonundan 300-500 ml.
•   İnfüzyondan sonra ciddi lokal reaksiyon oluşursa meme çeyreği sağılmalı ve reaksiyon hafifleyinceye kadar sağım sıkça tekrarlanmalıdır.
•   Reaksiyon oluşmazsa meme çeyreği 10-14 gün sonra sağılarak boşaltılır.
•   Sonuç alabilmek için iki infüzyon gerekebilir.
•   Meme çeyreğine 60 ml klorheksidin infüze edilip gelecek sağım zamanında memenin boşaltılması ve başlangıç tedavisinden 24 saat sonra infüzyonun tekrarlanması ile de 14-63 gün içerisinde meme çeyreğinin fonksiyon dışı bırakılabildiği bildirilmiştir.
Kronik enfekte ineklerin sürüden uzaklaştırılması
•   Tedaviye cevap vermeyen kronik enfekte ineklerin sürüden uzaklaştırılması mastitisin klinik olarak idaresinde ve özellikle kontrolünde önemli bir yöntemdir.
•   Böyle ineklerin sürüden uzaklaştırılması enfeksiyon kaynağını azaltır.
•   Süt üretiminin azalması ve yerine yeni ineklerin konulmasından dolayı oluşan sürüden uzaklaştırma maliyeti hesaba katılmalıdır.
•   Sürüden uzaklaştırmada aşağıdaki hususların dikkate alınması ekonomik açıdan yararlı olur:
-   İneğin yaşı.
-   Süt üretim potansiyeli.
-   Mastitisin süresi.
-   Laktasyonun dönemi.
-   Tedavi maliyeti.

Ek tedaviler

•   Özellikle laktasyonda tedavi etkinliğini iyileştirmek için antimikrobiallarla birlikte sitokinler faydalı olabilir.
•   Sitokinler konak savunma sisteminin doğal düzenleyicisidirler.
•   Staph. aureus mastitlerini sadece antimikrobial ile tedaviye göre, cephapirin-recombinant interleukin-2 ile tedavide iyileşme oranınının %20-30 daha yüksek olduğu bildirilmiştir.



www.gencveteriner.com


vethekim_01